淺析我國失能老人機構護理服務的問題及對策

邵文娟，王家瑛

（大連科技學院，遼寧大連，116052）

淺析我國失能老人機構護理服務的問題及對策

邵文娟，王家瑛

（大連科技學院，遼寧大連，116052）

隨著人口老齡化、失能化日趨加劇，我國失能老人的護理需求日益增大。而養老機構在失能老人護理服務中的供給不足、護理等級不統一、醫養分離、護理服務人才短缺等問題亟待解決。結合機構失能老人護理問題產生的原因，首先，需要繼續加強養老機構建設，通過增加床位為更多的失能老人提供護理服務；其次，要加快養老機構的分類，來分流失能老人；最后，機構要在政府和社會力量的支持下，通過統一護理等級、解決護理費籌集難、醫養結合、建設護理隊伍等途徑，提高失能老人護理服務水平。

失能老人；護理服務；養老機構

隨著人均預期壽命提高、老年人慢性病的出現，失能老人的數量將不斷增加。目前我國9000萬殘疾人中52%是老年人，達4700萬，失能半失能老人3700萬，［1］如此龐大規模的失能老人，其養老護理等需求日益增大。

目前，我國失能老人的護理體系以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐。其中，機構養老是我國養老服務業中重要的一環，也是為失能老人提供長期護理服務的重要承擔者。但2012年我國老年人服務機構約4萬家，270.1萬床位，其中僅有近40萬張床位入住的是失能老人。［2］由此可見，機構失能老人護理服務供給不足等的問題凸顯了出來。

一、失能老人機構護理服務存在的問題

（一）失能老人護理服務供給不足

由于失能老人護理難度大，養老機構往往不愿意接收失能老人，導致機構為失能老人提供護理服務的缺失。從公辦養老機構看，政府辦的養老機構應首先面向“三無”、五保、低保對象等困難老人及失能老人，其次面向其他老年群體。但事實上，由于政府部門沒有明確規定，機構的護理偏好以及信息的不對稱使得入住的多數是身體健康的老人，這既嚴重偏離了公辦養老機構的福利性，也不利于失能老人享受相應的護理服務。從民辦養老機構看，本身的發展不足，使大部分民辦養老院無法承受失能老人的護理風險，難以為失能老人提供護理服務。

（二）機構護理分級和服務標準不統一

由于我國養老機構服務行業沒有全國統一的護理分級和服務標準，各地養老機構基本是各自制定護理分級和服務標準，而護理分級的混亂使護理服務缺乏標準化的規范和管理。在失能老人護理等級的確定上，很多養老機構僅通過醫護人員與老人的交談和簡單檢查等形式，依靠主觀判斷來判定，而民政部和行業協會尚未制定統一的本土化、標準化的“日常生活活動能力量表”來對失能老人的失能狀況進行評估，從而使機構對護理對象、護理需求強度認知不足，護理等級劃分混亂，不利于機構失能老人護理服務質量的提升。

（三）失能老人護理服務費用負擔重

從機構看，雖然公辦養老機構有財政、彩票公益金等資助，但其對失能老人護理服務收費標準較低，使機構的負擔較重，而民辦養老機構單靠護理服務收費更是難以維持；從失能老人及其家庭看，城鎮企業退休人員難以通過退休金支付高昂的失能老人護理服務費用，從而加重了個人及家庭的經濟負擔。

（四）失能老人護理服務的養、醫、護功能分離

一方面，機構為失能老人配備的醫療康復設施短缺。根據中國老齡科研中心2011年3月1日發布的《全國城鄉失能老年人狀況研究》，在養老機構中，配備有醫療室的機構不足六成；而配備康復理療室的機構不足兩成，其中民辦機構高于公辦機構。［3］另一方面，多數養老機構僅對失能老人提供生活照料服務，而對醫療康復、精神慰藉等護理服務的提供能力不足。因此，機構醫療康復設施的缺失和服務內容的單一，導致了失能老人護理服務養、醫、護功能的分離。

（五）失能老人護理服務人才隊伍建設滯后

從機構護理人員隊伍來看，雖然，在護理人員的文化程度、擁有資格證書、專業技術培訓等方面，公辦與民辦養老機構存在差異，但我國機構護理人員缺乏專業性是不爭的事實。另外，由于護理人員的待遇低、工作強度大、工作滿意度低等因素，使機構護理人員的流動性大，護理隊伍不穩定。從養老服務專業人才來看，由于國家支持力度不夠、高校培養模式的偏差、養老機構的工作性質等原因，機構對醫療、護理、心理、營養、管理等方面的專業人才吸引力不足，不利于失能老人護理服務人才隊伍的壯大。

二、失能老人機構護理服務問題產生的原因

（一）關于失能老人護理服務的法律法規不健全

目前，我國尚未制定全國性的用于規范失能老人護理服務發展的法律法規，由此造成了失能老人機構護理服務內容的不明晰以及缺乏相關法規對服務機構的監督和規范管理，不利于服務機構的護理服務水平提高。

（二）養老機構的二元制存在缺陷

在我國，公辦養老機構和民辦養老機構同時存在，呈現出明顯的機構二元制，這種二元制的缺點主要表現為：公辦養老服務機構形式單一、封閉運行、床位不足、效率低下，民辦養老機構政策扶持力度不夠、運營困難、床位空置率高。在這種狀況下，公辦機構接收的失能老人數量有限，提供的護理服務質量難以保證；而民辦機構由于設施簡陋、養護條件差、抗風險弱，無法接收相應的失能老人，為其提供護理服務。

（三）養老機構分類標準不明晰

現階段，我國養老機構分類標準不明晰主要體現在：公辦養老機構、民辦養老機構的定位不準和養老機構的劃分不明確。在兩類機構的接收對象上，由于公辦養老機構的政策扶持力度大、收費較低、養護條件較好，服務對象應以經濟困難的失能老人為主，而民辦養老機構可以完全按照市場化的原則，既可接收健康老人，也可接收有一定支付能力的失能老人。但是，由于公辦養老機構和民辦養老機構的責任不明晰，在公辦養老機構中，健康老人擠占了失能老人的床位，而民辦養老機構沒有充分發揮對健康老人的分流以及接收一定數量失能老人的作用，從而導致了失能老人無法入住養老機構、護理服務供給短缺。另一方面，我國對自理型養老機構、助養型養老機構、養護型養老機構這三類養老機構的劃分不明確，專門為完全失能老人提供護理服務的養護型養老機構短缺。

（四）失能老人護理服務費用籌資渠道單一

首先，在失能老人護理服務費用的籌資上，除需家庭和個人自付的費用外，我國仍然表現為以政府為主導。這主要表現在，我國公辦養老機構的補貼（床位補貼，含護理費、床位費、伙食費等）主要來自于財政、彩票公益金，而在養老機構二元制下，民辦養老機構對失能老人護理服務的投資熱情低下。因此，隨著我國老齡化的加速，這種以政府為主導、社會資金很少參與的護理服務費用籌資渠道，是不利于失能老人護理費用的分擔的。其次，我國護理保險產品不夠完善（社會護理保險尚未建立、商業護理保險發展不足），使失能老人的護理費用無法社會共擔。最后，沒有充分發揮社會慈善組織的捐贈作用。正是由于籌資渠道單一，沒有足夠的失能老人護理服務資金與機構護理服務對接，導致了失能老人護理有效需求不足、機構運營困難、家庭及個人護理費用負擔重等一系列問題。

（五）機構自身建設滯后，護理服務水平低

首先，在養老機構基礎設施上，建筑設計簡單化，無障礙環境缺失，內部設施設計不合理，設施簡陋，配置不足。其次，機構對失能老人的需求關注不夠，將失能老人與健康老人等同，提供的護理服務單一。最后，機構缺乏管理。一方面，對失能老人的安全管理不重視，另一方面，缺乏對人才的管理，主要體現在護理服務管理人才不足、對護理人員的培訓不夠等方面。正是機構自身的缺陷，降低了失能老人護理服務的質量。

三、完善失能老人機構護理服務的對策

（一）健全老年護理服務相關的法律法規

國家政府應加快老年護理服務立法，從受益主體的資格條件、服務項目、服務提供者、服務資金籌集與使用、管理部門、服務評估等方面，規范各項護理服務，使機構護理服務的開展有法可依、有章可循，從而提高服務機構對失能老人的護理服務水平。

（二）加大養老機構的建設力度，擴大失能老人護理服務供給

政府在繼續加大財政資金和彩票公益金對養老機構的補貼力度的同時，還要對民辦非營利性養老機構的扶持政策落到實處，可以通過稅收減免，在水電費、土地使用、建筑等方面給予優惠和支持。通過建設補貼和運營補貼推進民辦養老機構完善設施條件，提高床位入住率。［4］

（三）細化養老機構的分類標準

細化養老機構分類標準，可以將失能老人從健康老人中分離出來，使機構更加集中地為不同失能程度的老人提供護理服務。

1.推動公辦養老機構的改革發展。首先，公辦養老機構要在是否民營化上進行抉擇，這是養老機構分類的一個標準。如果一類機構進行民營化改革或公建民營，那么要按照市場化的原則提供老年服務。其次，要準確定位公辦養老機構的服務對象。機構通過對入住老人健康狀況和經濟狀況的評估，將服務對象限定為失能程度高、收入低、經濟困難的全部失能、部分失能老人等幾大類型。最后，要回歸公辦養老機構的托底功能。政府給予的床位補貼是基礎性的，公辦機構的硬件、服務水平適宜，可以滿足中低收入階層失能老人的護理需求。

2.加快養護型養老機構的建設。養護型養老機構是專門為失能老人，特別是完全失能老人，提供生活照料和護理服務的養老機構。因此，一方面，政府要加強對現階段已有養護型機構的扶持，也要通過優惠政策鼓勵符合條件的機構向養護型轉變；另一方面，要充分發揮社會力量，加快該類機構的建設，專門為失能老人提供護理服務。

（四）建立全國統一的老年失能評估體系和護理等級標準

在老年失能狀況的評估上，應由國家衛生計生委和民政部組織有關專家，在總結各地區制定的失能等級評估表的基礎上，建立全國統一的本土化、標準化的“日常生活活動能力量表”，為機構根據老年人的失能狀況確定相應的護理等級提供依據，從而提高機構失能老人護理服務的專業化和標準化。

（五）拓寬失能老人機構護理服務費用的籌集渠道

首先，對于失能老人，政府可將護理服務項目納入公共財政預算，用固定比例的財政支出，通過購買服務的方式，加大對機構失能老人護理費用的補貼，也可動員社會力量，激發其對護理服務投資的熱情。其次，要探索符合我國國情的社會護理保險和商業保險聯動的護理保險機制，實現護理資金與機構護理費用的無縫連接。最后，充分發揮慈善機構捐贈資金和彩票公益金的作用，設立專項護理服務基金，把其中一部分用于支付機構的護理服務費用。

（六）推動機構醫養結合工作

2015年11月，國家衛生計生委等八部門共同公示了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，該《意見》為機構推進醫養結合工作指明了方向。為了促進機構醫養結合，將政府的購買服務與社會資本的投資相結合，從而改善機構醫療設施，提升機構醫療康復護理的能力，滿足失能老人醫療康復需求。另外，要充分發揮基本醫療保障制度對醫養結合的支持，將機構失能老人的醫療康復項目納入醫保。

（七）加強機構護理服務隊伍建設

1.重視機構護理人員的培訓與工作滿意度的提升。在培訓方面，政府要繼續加強對養老機構護理員的培訓力度，養老機構動員內部高層次護理人員，采取傳幫帶的方式，為新入門的護理人員現場演示失能老人生活照料的護理流程，提高其護理服務業務水平。對于培訓的內容，應分為基礎知識和專業技能的培訓。在重視護理人員的職業道德培養和心理健康輔導等基礎知識的培訓的基礎上，逐步提高新入職護理員的專業技能，同時建立在職護理員再培訓的機制。在工作滿意度的提升方面，國家首先要健全護理人員職業資格認證制度，建立證書等級與待遇聯動的良好機制。同時，政府要引導高校轉變培養模式，鼓勵護理專業的大學生向養老機構轉移，改善機構護理人員的年齡結構和提高護理人員的專業水平。最后，在工作激勵方面，機構要動員管理人員、家屬加強與護理人員的溝通，增強他們對護理人員工作的理解和認同。

2.建設失能老人護理服務專業團隊。失能老人護理服務是集醫、養、護于一體的專業服務，因此，政府不僅要加強對康復專業、護理專業、社會工作等專業人才的培養，而且要促進人才與機構的對接。而隨著養護型養老機構的建設，對護理員、醫生、護士、康復師、社會工作者等專業人才的整合能力將日益增強，因此，機構要擅于留人，并加強不同服務人員之間的溝通與配合，建設一支專業的失能老人護理服務團隊。

（八）加強機構自身能力建設，提高失能老人護理服務質量

養老機構，特別是養護型機構，一方面，要不斷完善與失能老人生活息息相關的基礎設施，比如在老人經常出入的場所安裝扶手、開設無障礙通道、配置監控器等。同時，機構要以醫養結合為契機，提高已有醫務室、康復室的醫療服務水平或加強與就近醫療機構的合作，從而完善醫療康復設施，提高失能老人的醫療康復護理水平。另外，機構要不斷提高自身的管理水平，著重關注失能老人的人身安全，通過配備相應的護理員、繪制失能老人護理流程圖等途徑，加強失能老人護理安全的管理。

在農村，要改進敬老院的房屋設施，規范農村養老機構的發展。對于農村失能老人護理服務，可以通過新農合定點醫療或敬老院與衛生院兩院一體的方式，來增加敬老院的康復護理服務功能。此外，政府可以通過補貼的形式，鼓勵農村的剩余勞動力在照顧自家的失能老人之外，能夠深入敬老院，照顧其他失能老人，并撥專項資金對其進行護理培訓。

養老機構作為失能老人護理服務的重要提供者，明確其在護理服務提供過程中的問題，進而提出對策，是解決我國失能老人護理難題、促進機構護理服務向社區和家庭輻射以及發展我國養老服務業的重要突破口。

從擴大失能老人護理服務供給、分流失能老人、提高機構護理服務質量三個方面，筆者提出以下對策：第一，繼續加強養老機構建設，通過增加床位為更多的失能老人提供護理服務。第二，要加快養老機構的分類，來分流失能老人。第三，機構要在政府和社會力量的支持下，通過統一機構護理等級、解決護理費用籌集難、醫養結合、建設護理隊伍等途徑，提高失能老人護理服務水平。

［1］馬力.“十三五”期間加快建立和完善我國養老服務體系及照料保障制度［EB/OL］.中央政府門戶網站.2016-03.

［2］王帥.個案工作方法在敬老院失能老人服務中的應用——以上海市X敬老院為例［D］.沈陽:遼寧大學，2014.

［3］穆光宗.我國機構養老發展的困境與對策［J］.華中師范大學學報，2012(03).

［4］佚名.沈陽新建20個居家養老中心，30個日間照料站［N］.沈陽日報，2016-04.

C913.7

A

2016年國家級、遼寧省大學生創新創業項目“我國失能老人護理服務體系研究”（201613207010）

邵文娟（1981-），女，博士研究生，副教授，研究方向為養老服務。