明膠海綿與生物蛋白膠在腭裂修復術中松弛切口處理的療效觀察

胡廣偉，廖天安，王 濤,符良斌,鄧 偉

明膠海綿與生物蛋白膠在腭裂修復術中松弛切口處理的療效觀察

胡廣偉，廖天安，王 濤,符良斌,鄧 偉

（海南省人民醫院口腔科 海南 海口 570311）

目的：對比腭裂患者修復術中不同的創面處理方法對傷口愈合效果的影響。方法：126例腭裂手術患者，隨機分為兩組。A組：采用明膠海綿填塞創面；B組：采用生物蛋白膠填充松弛切口，評價兩組患者術后精神、飲食恢復時間的差異及術后發熱、出血情況。結果：兩組患者在術后精神、飲食，出血及術穿孔、復裂方面無明顯統計學差異。結論：明膠海綿與生物蛋白膠止血可靠，術后反應輕，傷口愈合快，具有較好的臨床應用價值。

明膠海綿；生物蛋白膠；腭裂修復術；松弛切口；止血

在腭裂修復手術中，以往多采用碘仿紗條來填塞腭裂術后兩側松弛切口及覆蓋創面[1]。采用這種方法處理的患者，術后常出現發熱、食欲不振、哭鬧明顯、異物感、繼發性出血等并發癥。為了盡量避免或減少患者術后出現上述并發癥，近年來，筆者科室采用明膠海綿填塞雙側松弛切口，與在腭裂修復術中應用生物蛋白膠的方法進行對比研究，觀察患者術后精神、飲食恢復情況、體溫變化、出血、創口愈合及術后并發癥的發生情況，評價這兩種不同處理方法在腭裂修復術中的應用優勢。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2007年1月-2016年6月筆者醫院收治的腭裂患者126例，隨機分為兩組：A組（松弛切口填塞明膠海綿）：64例，43例為先天性腭裂II°，21例為先天性單側腭裂III°，年齡1～16歲，平均為3.6歲，裂隙寬度0.5～2.6㎝；B組（松弛切口填充生物蛋白膠）：62例，42例為先天性腭裂II°，20例為先天性單側腭裂III°，年齡11個月～18歲，平均為3.5歲，裂隙寬度0.5～2.5㎝。所有患兒術前行三大常規、生化、凝血四項、胸片、心電圖等常規檢查，排除全身凝血系統疾病，無上呼吸道感染癥狀等。

1.2 手術方法：II°腭裂全部采用Von Langenbeck法，III°腭裂均采用Bardach雙瓣法。常規切口切開，充分游離黏骨膜瓣，分離鼻腔黏膜，剪斷腭腱膜，游離腭大神經血管束10～20mm，充分松弛減張軟腭部組織瓣，采用電灼或雙擊電凝充分創面止血，分層縫合鼻腔黏膜、軟腭部肌層和口腔黏膜。A組患者雙側松弛切口填塞明膠海綿，B組患者腭部創面噴灑配制好的生物蛋白膠(杭州普濟醫藥技術開發有限公司，國藥準字 S20120009)并填充雙側松弛切口，所有患者將切開的松弛切口處組織瓣盡量原位縫合2～4針，III°腭裂患者將硬腭前份組織瓣盡量在原切開處縫合2～3針，減少上頜骨創面裸露。術后給予患者抗感染治療3～5d，應用止血藥1～2d，流質飲食，注意口腔衛生，進食后漱口。

1.3 觀察指標：患者術后精神及飲食，體溫變化，術后創口有無出血及傷口愈合等情況。

1.4 統計學處理：使用SPSSl5.0統計軟件進行數據統計，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 精神及飲食情況：兩組大部分患兒術后當天精神較差，哭鬧，6h后進少量流食，未出現惡心癥狀，1d后精神逐漸恢復，進食增加，下床自由活動，正常進流質飲食，無惡心、嘔吐癥狀。A組患者較術前無明顯異常，而B組患者口水分泌稍多，兩組患者均于手術后3～6d出院，組間比較（P＞0.05），無明顯統計學差異。見表1～2。

表1 兩組患者術后3d內精神及進食情況比較 (例，%)

2.2 體溫變化：A組術后發熱率為18.75%，B組術后發熱率為22.58%，差異不具有統計學意義，兩組間術后體溫變化和發熱天數比較無統計學差異，見表2。

表2 兩組患者術后發熱情況比較 (例，%)

2.3 創口出血及愈合：A組患者術后出血、惡心嘔吐發生率與B組相當，兩組者間無統計學差異；兩組患者術后感染、穿孔和復裂的發生差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 (例，%)

3 討論

理想的止血材料應具備以下特點：止血迅速、無毒性、無抗原性、不增加感染概率、不影響組織愈合、價格便宜[2]。以往在松弛切口處填塞較多的碘仿紗條有止血、減張和促進肉芽組織生長的作用，但在臨床工作中，患者術后常常出現食欲不振、發熱、口內異物、自潔功能差、發熱、繼發性出血等并發癥[3-6]。另外，由于術后患者口咽部組織腫脹及咽腔容積的縮小，睡眠時打呼嚕，甚至呼吸不暢，影響睡眠質量。為了盡量避免或減少腭裂患者術后出現以上并發癥，近年來筆者科室應用明膠海綿填塞雙側松弛切口，并與在腭裂修復術中應用生物蛋白膠方法進行對比研究，觀察患者術后精神、飲食恢復情況、體溫變化、出血、創口愈合、住院時間及術后并發癥的發生情況，來探討比較這兩種不同處理方法在腭裂修復術中的應用區別。

明膠海綿是一種從動物皮膚、筋膜等結締組織中提取并經純化的明膠制成，是目前外科手術中常用的局部止血材料[7]。它的止血機理在于明膠海綿的多孔結構可吸收重于自身多倍的血液，其多孔結構吸收血液后膨脹，破壞血小板，促進血凝塊形成，通過形成凝血的網架，封閉血管裂口或創面，從而達到止血目的[8]。另外，明膠雖然來源于動物組織，但沒有抗原性，無組織反應。留在體內經酶作用4～6周后可被人體消化吸收，且不會影響創傷周圍組織的pH值[9]。生物蛋白膠又稱纖維蛋白膠、纖維蛋白粘合劑，是由適當比例的纖維蛋白原，凝血酶、第XⅢ因子、鈣離子等組成，噴灑創面后即形成乳白色纖維蛋白凝膠，該網狀纖維蛋白凝膠具有非常好的凝血、止血功能，有效預防滲血、滲液、組織粘連、促進傷口愈合等作用[10-11]。與碘仿紗條相比較，在腭裂手術中應用明膠海綿與生物蛋白膠，具有以下優點：①具有良好的組織相容性、無毒性，對傷口愈合影響小，止血效果良好；②可被人體降解吸收[12-13]，無全身不良反應，有利于創面的愈合，無需二次取出，減少了繼發性出血的可能性；③無異味及刺激性，不引起惡心、嘔吐等，不影響食欲，對體溫影響亦較小；④患兒術后口咽腔容積較大，口內自潔功能較好，可以有效防止食物嵌塞，不易引起感染；⑤患者術后全身反應輕微，恢復較快，術后3～5天即可出院，縮短了住院周期，降低了臨床醫療費用；⑥II°、III°腭裂患者切開的松弛切口處組織瓣盡量原位縫合，III°腭裂患者將硬腭前份組織瓣盡量在原切開處縫合，這樣對于II°腭裂和裂隙較窄的III°腭裂幾乎可以做到完全關閉骨裸露創面，對裂隙較寬的III°腭裂患者，亦盡可能縮小骨裸露創面，減少了術后腭部瘢痕條索的形成，更加有利于上頜骨的后期發育。

本實驗采用對照的方法探討明膠海綿與生物蛋白膠在腭裂修復手術中的使用價值，結果顯示：這兩種腭裂修復術后松弛切口的處理方法對精神、飲食、術后體溫、創口愈合等方面有不同程度的影響，但無明顯統計學差異。患者在術后第2d即可見創口收縮，3～5d兩側松弛切口已經基本愈合，免除了抽紗條對患者造成的痛苦。兩組患者在術后出血、惡心嘔吐發生率、術后感染方面差異無統計學意義。腭部復裂或穿孔是腭裂的常見術后并發癥，兩組處理方法對腭裂術后穿孔和復裂影響差異也無統計學意義。另外，患者術后4周復查時，筆者發現，患者術后松弛切口處瘢痕條索寬度成線性或窄窄的月牙形。這可能表明，松弛切口處組織瓣盡量原位縫合，硬腭前份組織瓣盡量在原切開處縫合，經過這種處理，術后減少了裸露骨創面，減少了瘢痕條索的形成。

在手術操作中發現，明膠海綿粘附性差，液體浸潤后變軟，易碎，容易脫落，筆者在手術過程中，充分松弛減張軟腭部組織瓣，在縫合裂隙處鼻腔黏膜、軟腭部肌層和口腔黏膜后，于松弛切口及翼鉤處填塞整塊的明膠海綿塊（不分成小塊），并利用軟腭組織瓣的彈性，將切開的松弛切口處組織瓣盡量原位縫合固定，這樣既有效減少了上頜骨創面的裸露，利于上頜骨的發育，也避免了術后患兒哭鬧致明膠海綿脫落的風險。與生物蛋白膠相比，明膠海綿價格低廉，在手術操作中，可操作性更好一些。凝固前的生物蛋白膠具有流動性，臨床操作相對困難，在填塞或噴涂創面時因為其流動性，松弛切口及翼鉤處往往很難有效填塞，而且需密切注意其在咽部凝結成塊，造成誤吸風險。而且生物蛋白膠價格偏高，難以在臨床進行大規模推廣使用。在手術過程中，生物蛋白膠填充腭部雙側松弛切口，并噴灑腭部組織裸露創面，待其完全凝固后，將切開的松弛切口處組織瓣盡量原位縫合固定，再將多余的外滲的生物蛋白膠剪除。對于腭部軟組織發育較差，腭穹窿較高，且裂隙寬大，腭部裂隙寬度超過1/2以上，術后軟腭組織瓣的彈性無法封閉大部分松弛切口創面的患者，腭瓣無法原位縫合，如采用明膠海綿及生物蛋白膠填塞松弛切口，無法做到有效的固定填塞物，術后脫落誤吸的可能性明顯增加，這類患兒仍宜采用傳統碘仿紗條填塞的方法，以確保全麻術后安全。另外，特別需要指出的是，在臨床手術中，需要對腭裂手術創面務必徹底止血。一般來講，活動性出血通常都有明確的部位，如腭腱膜外側基部、下鼻甲、松弛的切口黏膜下、前牙硬腭切開處（切牙孔附近）等，需用電灼或雙擊電凝充分止血，甚至采用縫扎止血，盡量避免術后活動性出血。

綜上所述，明膠海綿與生物蛋白膠具有止血可靠，術后反應輕、傷口愈合快、進食影響小、無需二次取出、縮短住院周期等諸多優點（生物蛋白膠價格偏高），在腭裂修復手術中顯示出良好的臨床應用前景。由于本實驗病例數有限，今后有待于通過更大規模的臨床試驗進一步驗證其效果。

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編輯/李陽利

Effect of Using Gelatin Sponge and Biomedical Fibrin Glue on the Relaxatiaon Incisions of Cleft Palate Surgery

HU Guang-wei,LIAO Tian-an,WANG Tao,FU Liang-bin,DENG Wei
(Department of Stomatology,Hainan Provincial People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan,China)

Objective To compare the clinical effect of different treatments on the wound-healing of Palatorrhaphy.Methods126 patients with cleft palate were selected,which was divided into two groups randomly.The bilateral incisions in A group were obturated with gelatin sponge, while incisions in the B group were treated with biomedical fibrin glue. After operation, the recovery time, temperature,diet status,wound healing and developed bleeding et al were evaluated.ResultsThe time of recovering normal diet,the incidence of postoperative hemorrhage, hospitalization time were observed, but there was no significantly statistical differences in two groups.ConclusionGelatin sponge and biomedical fibrin glue have good clinical application value in the relaxatiaon incision with good hemostasis, diet and wound healing.

gelatin sponge; biomedical fibrin glue; cleft palate surgery; relaxatiaon incision; hemostasis

R782

B

1008-6455（2017）02-0084-03

2016-11-28

2017-1-20