腹腔鏡膽總管切開探查術308例臨床應用體會

吳曉 (石首市人民醫院普外科，湖北 石首 434400)

喻曉，王帥，孫振綱 (長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院肝膽外科，湖北 荊州 434023)

腹腔鏡膽總管切開探查術308例臨床應用體會

吳曉
(石首市人民醫院普外科，湖北 石首 434400)

喻曉，王帥，孫振綱
(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院肝膽外科，湖北 荊州 434023)

目的：探討腹腔鏡膽總管切開探查術治療膽總管結石的安全性及可靠性。方法：回顧分析2011年3月至2016年3月，在石首市人民醫院普外科及荊州市中心醫院肝膽外科收治的308例膽總管結石患者接受腹腔鏡膽總管切開探查術的臨床資料。結果：手術時間90～210min，平均時間128min。術中出血10～120mL，平均45mL。住院時間7～14d，平均8.9d出院。其中223例患者膽總管留置T管，85例患者行膽總管一期縫合術。85例行膽總管一期縫合術患者，76例患者在術后5d內拔除腹腔引流管，9例患者腹腔引流管留置超過7d。術后出現膽漏15例，均經引流治愈。1例因膽漏，腹腔引流時間為22d。有2例患者出現術后出血。留置T管患者術后8周返院行膽道鏡檢查，其中有5例再次取出膽總管殘余結石。85例一期縫合患者隨訪期間無結石復發。結論：腹腔鏡下膽總管切開探查術安全可靠，能夠減輕患者的術后痛苦，縮短住院時間，減少術后并發癥，值得臨床推廣應用。

膽總管結石； 腹腔鏡； 膽道鏡； T管引流； 一期縫合

膽總管結石發病率逐年遞增，傳統治療方法主要為開腹膽總管切開探查取石和ERCP取石術，但術后的并發癥及創傷難以避免。隨著近年腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下膽總管切開探查術已逐漸成為治療膽總管結石的首選術式，并取得較好的療效[1]。回顧分析2011年3月至2016年3月實行腹腔鏡膽總管切開探查術308例患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2011年3月至2016年3月石首市人民醫院普外科及荊州市中心醫院肝膽外科收治的膽總管結石接受腹腔鏡膽總管切開探查術患者的臨床資料。本組308例，其中男性103例，女性205例。年齡27～71歲，平均年齡42.3歲。急診手術3例，擇期手術305例。其中215例患者合并有膽囊結石，58例患者合并有急性胰腺炎，30例患者合并有急性膽管炎，5例患者合并膽總管異物(3例膽道蛔蟲，2例膽管支架)。既往有上腹部手術史者89例。308例患者術前肝臟功能評級為A級或者B級經糾正治療后達A級，無C級肝功能。所有患者術前均行肝膽彩超檢查，其中287例患者術前行MRCP檢查確診(排除膽總管腫瘤)。

1.2 手術器械與方法

采用德國GIMMI腹腔鏡全套設備，日本OLYMPUS p60、p20纖維膽道鏡，德國STORZ 278080液電碎石系統，美國鈥激光碎石儀。

常規氣管插管麻醉，采用4孔腹腔鏡手術方法。經臍下緣制造氣腹壓力12mmH2O，作為觀察孔置入腹腔鏡，劍突下2～3cm偏右側置入1cm Trocar為主操作孔，右鎖骨中線下置入0.5cm Trocar為抓持輔助操作。另外一助手在右側腋前線肋緣下2～3cm置入0.5cm Trocar輔助操作暴露手術視野。常規行膽囊切除，暴露肝十二指腸韌帶，仔細解剖分離出膽總管前壁約2cm，用剪刀切開膽管壁約1.0cm，切開處直視下發現結石，可用取石鉗取出。常規將纖維膽道鏡經右鎖骨中線處Trocar置入腹腔，助手用膽道鏡抓持鉗輔助送入膽總管切開處。進入膽總管，仔細檢查膽總管及肝內膽管，所遇結石用取石籃網經膽道鏡置入取出，如結石較大、嵌頓，可選取液電碎石或鈥激光碎石后用取石籃網取出。術中明確取凈結石，膽管壁無炎性改變，十二指腸乳頭收縮功能正常，用可吸收絲線(3-0或者4-0薇喬線)膽總管Ⅰ期縫合。如懷疑膽管殘留細小結石可能，膽管壁炎性改變嚴重，十二指腸乳頭水腫狹窄，需視膽管粗細情況留置相適T管，經右上腹避開肋弓戳口引出。常規于溫氏孔留置腹腔引流管1根，從右腋下Trocar口引出。沖洗腹腔干凈，結束手術。

2 結果

308例患者手術時間90～210min，平均時間128min。術中出血10～120mL，平均45mL。其中223例患者留置T管，85例患者行膽總管Ⅰ期縫合術。85例行膽總管Ⅰ期縫合術患者，術后出現膽漏15例，均經充分引流后自愈。76例患者在術后5d內拔除腹腔引流管，9例患者腹腔引流管留置超過7d，腹腔引流時間最長著為22d。另有2例患者出現術后出血，腹腔引流管每日引流量在100～250mL，均保守治療后痊愈。住院時間7～14d，平均8.9d出院。留置T管患者術后8周返院行膽道鏡檢查，其中有5例再次取出膽總管殘余結石。所有患者隨訪期間無結石復發。

3 討論

由于傳統開腹手術創傷大、術后恢復慢等缺點，微創手術逐漸成為治療膽道結石的首選方式，主要有腹腔鏡手術、十二指腸鏡、膽道內窺鏡等方法。近10年來，有學者采用單純腹腔鏡膽囊切除結合術后應用十二指腸鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開取石治療膽管結石取得一定的效果。但是由于十二指腸乳頭括約肌切開改變了人體十二指腸乳頭功能，易出現反流性膽管炎及十二指腸乳頭狹窄，增加術后膽管腫瘤發生率等，限制了該術式的廣泛應用[2]。并且國內外目前是將腹腔鏡膽囊切除和十二指腸乳頭括約肌切開取石術分開操作，增加了患者的痛苦及費用。自從國外學者首次報道應用腹腔鏡經膽總管探查的手術方式后，腔鏡治療膽總管結石逐漸受到廣泛的關注[3]。隨著纖維膽道鏡以及碎石技術的發展，術中行膽管探查結合纖維膽道鏡檢查技術，可以達到雙鏡聯合治療膽總管結石的目的[4]。該方法能減少患者術后住院時間，節約住院費用，在臨床上容易推廣。

腹腔鏡下膽總管探查術要求操作者有豐富的膽道外科經驗以及良好的腹腔鏡操作水平，能夠熟練施行腹腔鏡下縫合打結技術。目前腹腔鏡下膽管探查手術尚無統一標準，大多數學者認為手術難易程度受結石大小、數量以及結石位置影響。我們的體會是，對于基層醫院新開展手術的醫師，在熟練操作腹腔鏡膽囊切除手術基礎上，可適當選擇膽總管擴張大于1.0cm、膽總管結石無嵌頓、結石直徑小于0.8cm的病例，待手術有一定的經驗積累后放寬選擇標準。總體說來，我們認為選擇標準：腹腔沒有廣泛粘連，膽管擴張大于0.8cm，無肝內外膽管狹窄，肝內膽管無鑄狀結石。對于膽管結石較大或嵌頓者，并不是絕對禁忌癥。我們采用鈥激光碎石或者液電碎石，將結石打碎后，可以用擠壓法、取石籃網取石、膽管注水沖洗法取出結石。腹腔鏡下置入膽道鏡，可以直觀看到膽管內結石情況，并指導取石網籃取石，其成功率可以達到98%[5]。但應避免暴力操作，尤其是操作時結石卡在膽總管內，暴力收拉取石網容易損傷膽總管，造成不可挽回的后果。

對于膽管切開后是否留置T管問題，我們體會是膽道鏡直視下完整取出結石，未發現膽管狹窄以及殘余結石，膽管壁光滑無炎性水腫，并且取石籃網可能順利通過十二指腸乳頭，可以行膽管Ⅰ期縫合。85例Ⅰ期縫合患者術后均恢復良好，15例出現膽漏患者，保持腹腔引流通暢下均短期自行痊愈。而對于術中懷疑膽管殘留小結石可能、膽管壁水腫、質韌增厚等炎性改變嚴重，因結石嵌頓時間長或反復取石操作致十二指腸乳頭水腫狹窄者，術中需留置T管。應注意T管引出腹腔出口的選擇，盡量避免靠近肋弓。既往曾有一患者，術中選擇從鎖骨中線Trocar引出T管，由于患者體型較瘦，氣腹消失后T管受肋弓抵壓致折疊受阻，術后出現T管引流受阻。另外注意在縫合或者留置腹腔引流管、拔除腹腔鏡器械時候，不要將已縫合固定好的T管誤拔出。由于腹腔鏡手術對腹腔刺激小，粘連形成較輕，T管竇道形成緩慢，我們主張術后8周拔除T管，并行膽道鏡檢查，發現殘余結石可以及時用取石網籃取出，也可以再次確認膽管有無狹窄以及了解十二指腸乳頭收縮功能。

近5年308例手術表明，腹腔鏡膽總管切開探查術能夠減少患者的痛苦，降低患者住院費用，且術后并發癥少，值得臨床推廣應用。

[1]吳斌全，崔培元，劉會春，等.腹腔鏡膽總管探查術22例臨床分析[J].中華全科醫學，2011，9(5)：690～691.

[2] 仝小剛，徐大華，劉家峰，等.微創治療膽總管結石的探討[J].北京醫學，2006，28(6)：336～338.

[3] Stoker M E，Leveillee R J，Mc Cann J C，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg，1991，1(5)：287.

[4] 陳安平，趙聰，肖宏，等.腹腔鏡膽總管探查術1207例[J].中華肝膽外科雜志，2008，14(4)：279～280.

[5] 潘步建，周蒙滔，徐邁宇，等.腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石合并膽囊結石[J].中華肝膽外科雜志，2011，17(10)：816～819.

[編輯] 何勇

2016-10-21

湖北省醫學領軍人才培養工程專項基金(H201309)。

吳曉(1970-)，男，主治醫師，主要從事肝膽外科臨床工作；通信作者：孫振綱，669210966@qq.com。

R575.624

A

1673-1409(2017)04-0031-02

[引著格式]吳曉,喻曉，王帥，等.腹腔鏡膽總管切開探查術308例臨床應用體會[J].長江大學學報(自科版) ,2017,14(4):31～32,62.