微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床療效

丘琪政 劉文浩 黃進(jìn)興 張文波 葉 敏 羅興達(dá)

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床療效

丘琪政 劉文浩 黃進(jìn)興 張文波 葉 敏 羅興達(dá)

目的探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床療效。方法將2013年8月至2016年8月在梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的84例高血壓腦出血患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組患者采用開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，觀察組采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后28 d比較兩組患者的治療效果、手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)、血腫及周圍水腫改善情況、術(shù)后神經(jīng)功能及生活質(zhì)量、預(yù)后。結(jié)果觀察組患者治療總有效率為95.3%，明顯高于對照組的80.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組相比差異顯著（P＜0.05）；觀察組患者治療后血腫量及周圍水腫量較對照組明顯減少，且神經(jīng)功能缺損評分（NIESS）及日常生活能力 BI指數(shù)明顯較對照組改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者臨床療效顯著，利于血腫的早期消除及神經(jīng)功能恢復(fù)，對患者預(yù)后的改善有積極的臨床意義。

高血壓腦出血；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)；臨床療效【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.03.040

高血壓腦出血為臨床心腦血管疾病的危急重癥，是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，長期血壓過高引發(fā)腦部血管破裂出血，對腦組織產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，其繼發(fā)的腦缺血及腦水腫容易加重對腦組織的損傷。本病發(fā)病率高，致殘及致死率也比較高，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量及生命安全。隨著臨床CT及磁共振成像（MRI）技術(shù)的不斷提高，使得高血壓腦出血的定位和定量分析更加精確，治療方案的確定更加精準(zhǔn)。一般臨床治療有保守和手術(shù)兩種方法，但考慮到本病起病急、出血量較大，保守治療的療效發(fā)揮較慢，所以優(yōu)先選擇手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)通過微創(chuàng)穿刺，基于立體定向技術(shù)，快速清除腦血腫，創(chuàng)傷小，對正常腦組織的影響小，定位準(zhǔn)確性高，安全性高，打破了傳統(tǒng)手術(shù)治療的弊端，開辟了新的腦出血治療途徑[1]。本研究對比分析微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2015年8月至2016年8月在我院神經(jīng)外科治療的84例高血壓腦出血患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組43例患者，男26例，女17例，年齡46～85歲，平均（64±5）歲，病程1～6 h；對照組41例患者，男26例，女15例，年齡44～87歲，平均（64±4）歲，病程1～8 h；所有患者均符合中華神經(jīng)外科學(xué)會制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]中的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；所有患者均有高血壓病史，出血量按多田公式計(jì)算為20～60 ml；按出血部位分類，基底節(jié)外側(cè)區(qū)出血21例，基底節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)出血32例，丘腦出血21例，腦葉出血10例；按意識程度分類，神志清醒13例、嗜睡19例、昏睡11例、昏迷41例；排除血管病變、多部位腦出血、混合性腦出血以及伴有凝血功能障礙、心肝腎功能不全者。比較兩組患者的性別、年齡、出血部位及出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法對照組患者給予開顱（去骨瓣減壓）血腫清除術(shù)，切口選擇在血腫離頭皮接近處，做小骨窗馬蹄形切口，并沿腦回方向切開皮質(zhì)，對血腫進(jìn)行清除，血腫清除后立即止血，然后放置引流管，關(guān)閉顱骨。觀察組患者給予微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，頭顱CT掃描定位，確定血腫位置、最大層面、距顱骨距離，以血腫中心作為穿刺中心靶點(diǎn)，確定頭皮穿刺點(diǎn)及穿刺方向，穿刺時盡可能地避開皮質(zhì)血管及功能區(qū)，以免損傷重要神經(jīng)中樞。根據(jù)穿刺部位選擇仰臥或側(cè)臥位，常規(guī)消毒，根據(jù)病情行局部麻醉，強(qiáng)化麻醉或者插管全身麻醉，根據(jù)CT定位行3～4 cm皮膚切口，顱骨鉆穿顱骨后，尖刀十字切開硬腦膜后，電凝蛛網(wǎng)膜并皮層造瘺緩慢置入普通腦科引流管至靶點(diǎn)，5 ml注射器緩慢抽吸血腫內(nèi)積血，第1次抽取10%～40%積血，以防顱內(nèi)壓下降過快引發(fā)再出血，術(shù)后根據(jù)復(fù)查頭顱CT情況將2萬U尿激酶加入2～4 ml 0.9%氯化鈉注射液中注入血腫腔，夾閉引流管。于2～4 h后開放引流，然后根據(jù)引流情況每天重復(fù)尿激酶注射夾閉引流步驟，再次復(fù)查 CT觀察血腫消除情況，待血腫消除80%以上后拔除引流管[3-4]。

1.3 觀察指標(biāo)觀察治療前后兩組患者的血腫量及周圍水腫量；觀察術(shù)中出血量及手術(shù)時間；采用神經(jīng)功能缺損評分（NIESS）及Barthel 指數(shù)評定量表（BI）評價患者神經(jīng)功能及生活能力恢復(fù)情況；觀察術(shù)后治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、營養(yǎng)不良、上消化道出血、再次出血等，統(tǒng)計(jì)死亡率。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀及體征完全消失，神經(jīng)功能缺損評分減少 90%以上，完全恢復(fù)正常生活；顯效：癥狀及體征明顯改善，神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；有效：癥狀及體征有所改善，神經(jīng)功能缺損評分減少 18%～45%，恢復(fù)部分日常生活能力；無效：癥狀及體征無明顯改善，神經(jīng)功能缺損評分減少低于 18%，生活無法自理，需長期臥床[5]。總有效率（%）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對研究結(jié)果進(jìn)行分析，采用±s表示計(jì)量數(shù)據(jù)，組間比較行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 治療前后血腫及周圍水腫量比較兩組患者治療前血腫及周圍水腫量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組患者的血腫量及周圍水腫量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。2.3 手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較觀察組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量與對照組相比，手術(shù)時間明顯較短，術(shù)中出血量明顯較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者治療前后血腫及周圍水腫量比較(ml,±s)

表2 兩組患者治療前后血腫及周圍水腫量比較(ml,±s)

表3 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml)對照組 41 94±12 246±13觀察組 43 44±10 122±12 t值 13.023 13.015 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 治療前后神經(jīng)功能及生活能力評分比較治療前，兩組患者神經(jīng)功能及生活能力評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者NIESS及BI評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。2.5 并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能及生活能力評分比較(分,±s)

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能及生活能力評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后NIESS評分 BI評分對照組 41 33±4 19±5 21±5 54±6觀察組 43 33±4 14±3 20±5 80±4 t值 0.697 4.541 0.695 12.706 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較

3 討論

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高血壓腦出血患者可以短時間內(nèi)在顱內(nèi)形成血腫，壓迫周圍腦組織，造成缺血缺氧，繼而引發(fā)腦水腫，加重腦組織的損傷[6]。另外，血胞內(nèi)容物的釋放和蛋白降解產(chǎn)物可以引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使得氧自由基增多，神經(jīng)毒素大量釋放，產(chǎn)生繼發(fā)性腦損傷[7]。患者往往因血腫急性膨脹使周圍腦組織受到擠壓，引起腦疝及生命中樞受壓，可快速導(dǎo)致患者死亡。因此，及早消除血腫及周圍水腫，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)和修復(fù)受壓腦組織，挽救患者生命，是本病治療的關(guān)鍵。目前，臨床對于本病的治療分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療兩種方法，外科手術(shù)具有嚴(yán)格的時間窗，于發(fā)病后6～24 h內(nèi)進(jìn)行效果最佳，但昏迷患者不適宜手術(shù)，預(yù)后與術(shù)前意識水平有直接關(guān)聯(lián)。臨床研究顯示，血腫于發(fā)病后20～30 min形成，6 h后血腫周圍形成水腫，并逐漸加劇，24～48 h水腫達(dá)到巔峰，因此抓住時間窗早期清除血腫，能夠迅速解除繼發(fā)腦水腫的發(fā)生，避免腦組織進(jìn)一步受壓。

開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中對正常腦組織的干擾較大，且對于一些隱蔽部位或接近中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部位較難操作，容易產(chǎn)生操作盲區(qū)，造成正常腦組織的損傷，或血腫清除不徹底，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)可以在盡可能減少創(chuàng)傷的前提下，以直接的方式快速有效地清除血腫，一般臨床15～30 min就可以完成手術(shù)，為患者爭取了最大的搶救時間，提高了搶救成功率，尤其適用于高血壓腦出血這種危急重癥。同時，微創(chuàng)手術(shù)采用的穿刺管直徑僅為3～5 mm，大大減少了穿刺對腦組織的損傷，減輕手術(shù)帶來的炎性反應(yīng)和周圍炎性水腫[8]。尿激酶是從人體尿中分離的一種蛋白酶，為纖溶酶直接激活劑，直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使纖溶酶原降解為纖溶酶，微創(chuàng)穿刺可行尿激酶注射，使得血腫的清除率升高，可分解血塊中的纖維蛋白，使血塊溶解液化，小劑量應(yīng)用可在短時間內(nèi)達(dá)到溶解凝血塊的作用，避免血腫殘留造成損傷。而且微創(chuàng)術(shù)式創(chuàng)傷小，患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)降低，利于患者的早期恢復(fù)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，手術(shù)時間及出血量明顯低于對照組，且術(shù)后血腫及水腫量明顯降低，神經(jīng)功能恢復(fù)情況及日常生活能力也明顯較對照組提升，這與以往的研究結(jié)果一致[8]。說明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能夠有效降低占位效應(yīng)，抑制毒性物質(zhì)釋放，減少血腫增大機(jī)會，減輕繼發(fā)性水腫程度，降低對周圍腦組織的損傷。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血效果顯著，有利于血腫的早期清除，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后，提高患者的生命質(zhì)量。本術(shù)式操作簡單，對于具有CT設(shè)備的各級醫(yī)院均可推廣應(yīng)用，但對于已發(fā)生腦疝的患者能否快速降低顱內(nèi)壓、解除腦疝仍有待臨床進(jìn)一步研究，因此在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上必須慎重。

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Minimally invasive removal of intracranial hematoma in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in clinical research

Qiu Qizheng Liu Wenhao Huang Jinxing Zhang Wenbo Ye Min Luo Xingda

ObjectiveTo study the minimally invasive removal of intracranial hematoma in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in clinical research.MethodsAugust 2013-August 2016 in our hospital neurosurgery treatment of 84 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were randomly divided into two groups,control group adopts to bone flap craniotomy decompression for removal of hematoma,observation group with minimally invasive removal of intracranial hematoma,postoperative 28 d compare the treatment effect of two groups of patients,the indicators,the hematoma and the surrounding edema operation,postoperative nerve function and quality of life and prognosis.ResultsThe observation group treatment effective rate was 95.3%,significantly higher than the 80.5% in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);Observation group operation time, intraoperative blood loss compared with the control group significant difference(P＜0.05);After treatment the observation group the hematoma volume and the surrounding edema quantity is obviously lower than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);After treatment observation group NIESS and BI score was better than control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);Incidence of complications and mortality of observation group were significantly lower than the control group, the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionMinimally invasive removal of intracranial hematoma in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage curative effect significantly,to facilitate early hematoma elimination and neural function recovery, have positive clinical significance on the improvement of the prognosis.

Hypertension cerebral hemorrhage;Minimally invasive removal of intracranial hematoma;To bone flap craniotomy decompression for removal of hematoma;Clinical curative effect

梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣東梅州 514000

丘琪政（1983.2-），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。主要從事高血壓腦出血、外傷、腫瘤方向的研究