上海市徐匯區開展區域共建醫療聯動工作的實踐與思考

張 寧，俞 群，陳 萱

上海市徐匯區開展區域共建醫療聯動工作的實踐與思考

張 寧，俞 群，陳 萱

為進一步深化和推進公立醫院改革，建立公立醫院和基層醫療機構的分工合作新機制，整合區域衛生資源，強化公立醫院和基層醫療機構的協同服務，徐匯區社區衛生服務中心聯合區域范圍內的二三級公立醫院，探索新型區域共建醫療聯動工作模式。

衛生資源；醫療聯動；區域整合

1 合作現況

1.1 與區域內二級醫院的合作現況

自 2010年起，在徐匯區衛計委的統一規劃下，區屬13家社區衛生服務中心按照地域范圍分別與徐匯區中心醫院、上海市第八人民醫院和大華醫院形成北片、中片、南片三大塊區域醫療協作關系。通過醫療業務支持，搭建家庭醫生技術支撐平臺，人才培養，科研及公共衛生工作等方面進行全面合作。

1.1.1 醫療業務支持

①下社區開設門診及進行教學查房。二級醫院對所結對的社區衛生服務中心提供醫療業務支持，選派各專科具有副高職稱以上的專家在社區衛生服務中心開設專病門診。以天平社區衛生中心為例，徐匯區中心醫院內分泌科自2010年起在天平社區開設專病門診，心內科、中醫科、康復科自2014年6月起開設專病門診，神經內科、腎內科自2016年6月起開設了專病門診。

②預約專家門診。家庭醫生通過電話為就診居民預約二級醫院專家門診，使居民足不出社區就能預約到二級醫院專家服務。

③建立雙向轉診關系。雙方醫務科作為雙向轉診聯絡部門，制定了雙向轉診便利流程及信息溝通渠道，建立雙方住院患者轉診通道，為患者轉診提供便利條件。

④建立專家會診機制。對病區病房需要會診的危重、疑難病人，由床位醫師開具會診單，醫務科負責聯系，請二級醫院醫生下社區會診。

⑤開設特殊檢查便捷通道。徐匯區中心醫院在急診收費處開設專門的收費及預約窗口，對在天平/湖南社區衛生服務中心就診且需進行 CT、MRI等特殊檢查的患者，無需掛號即可收費及預約，既方便了居民，又克服了社區硬件配置不足的困難。

1.1.2 搭建家庭醫生技術支撐平臺

社區衛生服務中心的家庭醫生通過電話、微信等溝通方式與二級醫院專家進行互動，形成“一對多”（一名家庭醫生對多名二級醫院專家）的服務模式。使家庭醫生縱向有二級醫院的專家支撐，橫向有中心護理、防保團隊支持，形成全方位立體的家庭醫生形象。

1.1.3 人才培養

①二級醫院的繼續教育培訓對社區醫務人員免費開放；②由二級醫院負責對社區優秀青年人才進行培養；③社區安排醫務人員定期至二級醫院免費進修；④社區全科醫生可根據各自的專長定期參加二級醫院相關專科的教學查房；⑤二級醫院專家定期對社區醫務人員進行業務培訓，開展多學科新知識、新進展講座，平均每年開展2～3次專業講座，主題如對社區多發病、常見病的最新診治指南及治療進展的講座；⑥對社區護士進行多方面的技術指導，范圍涉及新職工培訓、護理操作技能等，同時，成立護理科研團隊，全面提升社區護理人員的業務水平。天平護理部每月參加徐匯區中心醫院的護理查房、業務講座及護理質控反饋會議。

1.1.4 公共衛生工作

二級醫院與社區建立慢性病管理協作機制，積極支持社區衛生服務中心開展各類慢性病的社區防治工作。派專家對社區居民、慢性病患者進行慢性病及常見病的健康教育講座，普及醫學知識，深受居民歡迎。

1.2 與區域內三級醫院合作現況

①建立網上預約門診平臺，社區醫師可通過全科醫生工作平臺網上預約市六醫院、中山醫院、龍華醫院和國婦嬰指定科室的專家門診。②依托楓林全科醫師實訓評估基地，由中山醫院全科專家帶教，有針對性地對社區師資人員進行全面、連續的培訓，提升社區師資人員的業務水平。徐匯區 13家社區衛生中心全科醫生均參加評估并通過考試。③各社區衛生服務中心根據自身特點與區域內三級醫院開展形式多樣的合作。如：華涇社區衛生服務中心與兒科醫院協作進行小兒腦癱的康復治療，取得了顯著成效；天平/湖南社區衛生服務中心與中山醫院呼吸科開展中國成人肺功能流行病調查課題，與華山醫院內分泌科共同開展的關于社區糖尿病規范管理的區科委課題正在運行中，目前納入管理患者100余名，與復旦大學附屬公共衛生學院合作的 PM2.5對糖尿病患者健康的影響課題已經順利完成，與六院、徐中心康復科合作的康復社區網絡建立的課題已開展并運行中；龍華醫院-天平社區肺康復聯盟的課題已啟動，受到居民的好評；虹梅與六院協作，定期在漕河涇開發區為居民及企業白領進行健康教育；聯合六院專家每季度為社區居民開設健康教育講座。

2 取得成效

2.1 服務對象層面

通過區域共建醫療聯動，居民不出社區就能享受到上級醫院的專家服務，而社區醫生通過上級醫院的培養提升了技能，可為居民提供更高水準的服務，使社區居民以一級醫院的費用享受到二三級醫院的技術。

2.2 社區衛生服務中心層面

區域共建醫療聯動取得了取長補短、資源共享的實效，在醫療技術、人才培養、學科建設、科研教學等方面的能力得到提升，也提高服務質量及水平，并增加社區衛生服務中心在社區居民心目中的信任度，提升居民的依從性。社區的全科醫生通過在上級醫院專科的學習，實現“全專結合”，“專”使“全”更精，“全”使“專”更完善，從而將社區衛生服務中心的全科醫生打造成“五星級家庭醫生”。

2.3 公立醫院層面

區域醫療共建聯盟的合作模式，發揮了公立醫院診療中心、人才培養基地、技術輸送中心的優勢，使其資源得到充分運用。而對于在公立醫院首診的患者，通過與社區的聯動可保證其后期連續的治療、康復以及規范化管理。

2.4 政府層面

社區衛生服務中心“以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍”的服務模式構建和諧的醫患關系，提升社區居民滿意度。而居民在有了自己信賴的家庭醫生以及便捷的預約轉診通道后，會提高其在社區的首診率，做到有序就診、轉診，從而節約醫保資金。

3 相關工作計劃

①組建區域醫療共建聯動工作領導小組，成員可由二級醫院醫務科人員、社區衛生服務中心黨政領導、醫務科科長及門辦主任組成。

②定期召開工作例會，完善相關的工作制度。

③對相關的收費項目進行公示，可在社區衛生中心通過公示欄、電子屏等途徑公示二三級醫院檢查等項目的收費標準。

④制定并落實社區全科醫生進修學習制度，在保證社區衛生中心工作正常開展的前提下，對工齡在5年以上的全科醫生，根據其自身的興趣、特長以及中心業務發展的需要，在全科基礎上制定小專科發展方向。安排全科醫生至上級醫院相關專科進行為期2～3月的短期進修，以提升專業技能，使社區醫生能夠全專結合。

⑤探索二級醫院醫生與社區全科醫生結對，形成“師帶徒”的培養模式，為社區培養優秀的全科醫生。

⑥暢通轉診通道，打造“無縫鏈接”的轉診模式。社區保證 1～2張周轉床位，接納從中心醫院出院但尚需繼續康復治療的患者。家庭醫生團隊還可與轄區內自中心醫院出院的患者進行溝通，了解他們進一步的服務需求，如：建立家庭病床、居家護理等。

4 思考及展望

4.1 加強頂層設計、完善激勵機制

目前，13家社區衛生服務中心與二三級醫院的共建工作無統一的模式，建議由區衛計委牽頭制定統一、規范化的合作框架，再由各醫療機構根據自身需求及特點補充細則。同時，加大對下社區專家的激勵力度，制定統一的激勵機制，以保證此項工作能有序開展。出臺相關政策，明確二三級醫院專家下社區工作的職責及要求，將專家下社區工作規范化、常態化，真正達到惠民、利民的成效。

4.2 建立固定便捷的梯度轉診通道

完善各級醫療機構之間相對固定、便捷的梯度轉診通道，二三級醫院預約診療平臺優先向社區家庭醫生開放，為由家庭醫生轉診的患者提供優先預約、優先住院等服務方式，上級醫院為家庭醫生留有供轉診的床位，使家庭醫生手中真正握有主動權，從而提高居民對家庭醫生的依賴程度。

4.3 完善區域醫療共建信息化平臺的建設

在合作共建的醫療機構間建立信息平臺，雙方能夠實時進行信息溝通和技術交流，在社區能直接通過網絡預約二三級醫院的相關專家門診。對于社區沒有的檢查項目，社區醫生可以直接開具電子申請單，在社區完成收費后直接網上預約至上級醫院檢查。患者在上級醫院檢查的結果，社區醫生也能通過網絡進行查詢，對需要至上級醫院住院的患者，也能通過網絡進行溝通。

Practice and Thinking on the Work of Regionally Co-constructed Medical Linkage in Xuhui District of Shanghai

Zhang Ning, Yu Qun, Chen Xuan. Tianping Community Health Care Center, Shanghai, 200031, China

In order to further deepen and promote the reform of public hospitals, and establish a cooperation mechanism of public hospitals and primary medical institutions, integrate regional health resources, strengthen the collaborative services in public hospitals and primary medical institutions, Xuhui District community health care center united second and third-class public hospitals within the scope of the region to explore the new regionally co-constructed medical linkage mode.

Health resources; Medical linkage; Regional integration

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201702028

上海市徐匯區天平街道社區衛生服務中心，上海，200031。

張寧（1975—），女，上海人，本科，副主任醫師，主要從事全科醫學工作，13386194625@163.com。

2017-01-04。