兩種內固定治療股骨轉子下粉碎性骨折的臨床療效研究

臧樂源 敖榮廣 周建華 何家文 王永安 禹寶慶 朱雅龍

復旦大學附屬浦東醫院骨科，上海 201399

隨著社會進步和醫療技術的飛速進步，我國人口老齡化程度日益加劇。股骨近端骨折是經常發生在老年人群中的骨折類型，股骨轉子下是股骨近端骨折中的特殊類型，定義為小粗隆上緣至股骨峽部之間的骨折，占股骨粗隆周圍骨折的10% ～ 30%[1]。由于非手術治療并發癥較多，目前對于此類骨折的方式多為手術治療，髓內釘固定作為當下的主要固定方式；然而，對于股骨轉子下的粉碎骨折，尤其轉子下骨折線累及了股骨轉子間的骨折，髓內固定的方式存在較大的困難，基于此，我們嘗試開展了微創下股骨近端鎖定接骨板治療的方式，希望可作為髓內固定的有效補充。我院自2013年來，治療股骨轉子下骨折25例，其中interTAN治療15例，PFLP治療10例，取得了較為滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中股骨轉子下骨折25例，男16例，女9例；年齡28～82歲，平均58.6歲。其中按照轉子下骨折Seinsheimer[2]分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，IV型2例，Ⅴ型3例。見表1。診斷標準：小粗隆上緣至股骨峽部之間的骨折。

納入標準：（1）股骨轉子下骨折患者均經過手術治療，具有良好的依從性，遵囑支持配合各項診療活動。（2）隨訪時間大于10個月。 排除標準：（1）骨折為病理性或陳舊性。（2）伴發影響運動功能的神經系統疾患。（3）隨訪過程中失訪。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后完善術前各項檢查而評價重要臟器功能，積極治療已存在的內科疾患，確保患者身體狀況處于可耐受手術的范圍內。同時在入院后均行脛骨結節骨牽引，盡可能恢復患肢長度，并且根據患者的影像學結果制定周詳手術計劃和確定內固定規格。術前常規預防性使用抗生素，視患者情況而定是否輸血。

1.2.2 手術方法 InterTAN手術方法：麻醉后患者平臥，床旁透視下采用牽引床持續牽引內旋復位。復位滿意后，確定患肢大轉子位置，在其近端作5cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下，對臀中肌行鈍性分離，觸及股骨大轉子，定位大轉子頂點前1/3處，開口。由內向前插入導針，透視導針位置良好后沿導針插入套筒，用擴髓器充分擴髓后拔出擴髓器，后用擴髓軟鉆開始擴髓至合適直徑后主釘置入，通過透視調整前傾角及插入深度，位置合適后拔除導針。連接組件，通過組件套筒鉆入導針，再次透視確認導針位置及深度，其后鉆組合雙孔，后插入防旋刀片。選擇合適長度組合釘后旋入主拉力釘，注意控制頂尖距（TAD）值[3]，拔出防旋刀片后置入配套加壓釘。遠端螺釘采用靜力鎖定。PFLP手術方法：患者取平臥位，全身麻醉成功后于骨科牽引床輔助下閉合復位，透視下示骨折復位滿意后，對患側髖關節及下肢常規消毒、鋪巾。患肢外側取縱行切口，起自大轉子頂點后向下行長約5 cm左右的微創小切口，暴露大轉子外側及其下方1～2 cm長度。對皮膚、皮下、髂脛束等結構依次逐層切開，將股外側肌起點部分切斷的同時剝離顯露大轉子及股骨上段。當遇到復位困難的情況時，可于股骨前、外側應用微創 “頂棒技術” 的方式協助復位；或者于骨折部位處另加小切口切開，直視下將骨折斷端直接復位。后選擇合適長度的PFLP從近端切口在骨膜外插入，確保骨折近端可有3枚以上螺釘固定，盡量使之貼合股骨外側。遠側作一縱形切口暴露骨折遠端，套筒限制下鉆孔、測深，擰入鎖定螺釘。透視位置良好后，沖洗并閉合傷口。

1.2.3 術后處理 術后常規吸氧，心電監護監測各項生命體征。術后1d內常規使用抗生素預防感染、6小時內低分子肝素鈣皮下注射預防下肢下肢深靜脈血栓及形成。患者麻醉復蘇后即刻行患肢股四頭肌舒縮及踝關節功能鍛煉，術后第1天可于床上坐起，術后2d可旁人協助下行被動髖、膝關節功能鍛煉。定期對患者進行X線放射檢查，據此及患者肌力恢復情況于術后8～10周下地扶拐負重行走。獲得骨性愈合后完全負重行走。

1.2.4 評價指標 詳細記錄手術時間及術中出血量。術后主要觀察患者切口有無感染、下肢深靜脈血栓是否形成等并發癥。術后第 1、3、6、12、18 個月進行復查，隨訪過程中確定并記錄骨折愈合時間。采用Harris評分系統評估術后髖關節功能[4]。此外觀察術后患者有無骨折再移位、髖內翻畸形、內固定失敗及骨折延遲愈合或不愈合等并發癥發生。

2 結果

2.1 患者一般資料

經過統計，兩組患者年齡均數為分別為57歲和61歲，P值為0.54；兩組患者性別分布χ2檢驗P值0.47，表明兩組之間年齡及性別基線統一。見表1 。

表1 納入患者的一般情況

2.2 患者手術情況

兩組術中平均手術時間分別為114min和118min（P=0.107），出血量分別為264mL和291mL（P=0.069），均無統計學差異。見表2。

2.3 患者隨訪及功能

25例患者均獲得隨訪，隨訪時間分別為平均11和15個月。未發現骨折再移位、髖畸形、內固定失敗和感染的情況。骨折愈合平均時間分別為3.9和4.1個月（P=0.841，表2），無統計學差異。InterTAN組中有1例外展肌無力，行走輕度跛行，X線復查未發現骨不連的情況。InterTAN組及PFLP組中各有2例出現骨折延遲愈合。末次隨訪髖關節 Harris評分別為 86和 85分（P=0.936，表 2），無統計學差異。InterTAN組中優8例，良5例，優良率達87%；PFLP組中優3例，良6例，優良率為90%。見圖 1 ～ 2。

表2 納入患者的評價隨訪指標

圖1 男性，50歲，微創PFLP治療（A、B：術前；C、D：術后；E：術中；F、G：末次隨訪；H：患者功能）

圖2 男性，48歲，微創PFLP治療（A、B：術前；C、D：術后；E：術中；F、G：末次隨訪）

3 討論

股骨近端骨折是老年人常見的骨折。隨著經濟的發展，交通事故所致的高能量創傷的逐年，股骨轉子下骨折發生率隨之增加且呈年輕化趨勢。股骨轉子下部是具有高應力集中的區域，容易發生粉碎性骨折同時伴有骨折移位[5]。此外由于其偏心負載的特性，股骨轉子下區的彎曲負荷很高，往往會使骨折不穩定且造成骨折內固定的失敗率較高[6]。生活水平的提高使越來越多的患者傾向接受手術治療，髓外和髓內兩大固定系統是治療股骨轉子下骨折的兩種最主要的方式。其中最常用的是髓內固定系統，包括Gamma釘、PFN、PFNA及interTAN等。髓內固定優勢主要表現在其向心性固定，可經髓腔中央承受應力，承受扭力小，取得了較好的治療效果[7]。但對于股骨轉子下粉碎性骨折，特別是累及股骨轉子間或大轉子的股骨轉子下骨折，髓內釘治療時開口及對股骨近端固定存在困難，是髓內固定治療股骨轉子下骨折面臨的難題。

近幾年隨著生物學固定理論的發展和進步，PFLP應運而生，為股骨轉子間骨折的微創治療提供了更多選擇。PFLP屬于彈性固定，骨折處應力低骨折塊的微動有助于骨痂形成[8]；PFLP鎖定螺釘間受力均勻且鎖定后相互成角，鎖定螺釘與接骨板作為一個整體可形成穩定的框架結構，從而使內固定具有良好的成角穩定性和抗拔出性，對于骨質疏松骨折及復雜性骨折均有較強的把持力，使之更適應老齡患者[9]；手術多采用微創小切口的方式，對于骨折端血供破壞小，從而較少影響骨折愈合；同時，PFLP近端是三角形分布的螺釘孔，使骨折近端采用的螺釘直徑相對較小，對股骨頭血運影響小且把持力更大[10]；此外PFLP的其鎖定裝置使接骨板和骨面之間存在間隙時仍可獲得結構穩定性，使手術過程中可不必為接骨板貼緊骨面而過多剝離軟組織導致血供破壞[11]。盡管存在諸多優勢，PFLP仍然是髓外偏心固定[12]。力學研究[13]證實髓內釘固定比髓外固定有明顯的生物力學優勢，近年來在治療股骨近端骨折中占有越來越重的比例[14]。在股骨近端骨折髓內固定中，interTAN有其獨特的優勢。InterTAN最早報道于2009年[15]。InterTAN具有良好的設計，在手術過程中適合操作并且學習周期短。對于interTAN設計而言，釘體近端采用梯形的截面，加強了釘的外側壁強度，使釘體抵抗彎曲的能力也大大提高，同時使釘體更加契合股骨的生物學形狀，使之在股骨近端具有更高穩定性，同時減少股骨側面應力；拉力釘采用聯合交鎖方式，增強了線性加壓和抗旋轉能力。

在本研究中，interTAN組和PFLP組的平均手術時間分別為114min和118min，P值為0.107，差異無統計學意義；術中平均出血量分別為264ml和291ml，P值為0.069，差異無統計學意義。盡管髓內固定系統創口較小，但轉子下骨折多為不穩定粉碎骨折，在閉合復位過程中由于復位稍困難，而引起手術時間的延長和術中出血量增加；同時，本研究中PFLP組采用微創切口進行，導致本組的手術時間減短、出血量降低。骨折平均愈合時間分別為3.9和4.1個月，P值為0.841，差異無統計學意義，表明兩種手術方式對于骨折愈合時間是一致的。對于術后患者髖關節Harris評分，兩組分別為86分和85分，P值為0.936，差異無統計學意義；表明在短期隨訪中，患者髖關節功能對于兩種手術方式來說，無統計學差異。

盡管結果未表現統計學差異，但interTAN組的隨訪各指標的均數仍優于PFLP組。對于統計學無差異的原因可能存在如下原因：首先，從研究本身來說，隨訪時間較短，不能說明長久療效。其次，樣本量較小，可能存在一定的選擇偏移。從生物力學角度來說，髓內固定具有更好的優勢，而PFLP偏心固定不符合正常生物力學的目標。從內固定自身設計優勢來說，interTAN股骨頭釘設計為拉力螺釘在上加壓螺釘在下的聯合交鎖組合釘模式，當兩釘之間的螺紋咬合時可帶動粗釘軸線移動，從而達到無旋轉軸線加壓的效果；此外頭頸部雙釘組合成一個橢圓形聯合釘，能有效的抵抗旋轉；此外雙釘的相互扣鎖螺紋可有效地防止了因負重產生的相互獨立的雙釘Z效應[16]。綜上我們認為interTAN依然作為治療轉子下骨折的首選。

同樣，不論任何技術的存在由于本身設計必然存在不適用的情況，對于髓腔過于狹窄的患者，interTAN存在主釘植入困難的情況，使之使用受到限制；除了患者本身生理條件的限制，骨折端過于粉碎也限制了interTAN使用，interTAN髓內固定難以固定過于粉碎的骨折塊。不論如何，術前合理設計手術方案，結合患者自身特征實施手術計劃，做出最有利于患者的治療更有益于提高手術療效。

InterTan釘是治療股骨轉子下骨折的首選治療方式。對于粉碎性的股骨轉子下骨折，在微創操作的基礎上，PFLP可作為interTAN的有效補充，具有創傷小、安全性高、固定堅固可靠、骨折愈合率較高等特點。本研究亦存在一些不足，如隨訪時間較短不能觀測遠期療效；樣本量較小難以避免偏移發生；同時不能對納入患者的生活質量等多方面進行評估。以期大樣本長時間隨訪的隨機對照試驗進行進一步驗證。

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