美國家庭醫生制度對中國的啟示

文/趙衛國

美國家庭醫生制度對中國的啟示

文/趙衛國

美國家庭醫生服務模式健康持續發展，離不開國家相關制度和政策的支持和保障，包括政府所制定的扶持基本醫療保健服務的相關法律法規，完善的醫學教育和家庭醫生培訓制度，以及相關的行業協會，并制定出嚴格的醫生資質認證和行業規范。

當前國家所推行的家庭醫生簽約制度，對促進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療醫改模式和醫療資源下沉，提供國民基本醫療服務保障和健康維護是一項重大戰略舉措。

近50年來,在全科醫生的基礎上，美國已經建立了一套完善的家庭醫生服務體系，家庭醫生的概念深入人心，是美國醫療體系的中堅力量。大部分有醫療保險的患者都有自己固定的家庭醫生，定期的年度體檢和慢病隨訪基本上都可以通過預約由家庭醫生完成，若遇有急性病情需要就醫，也可以隨時聯系家庭醫生得到及時處理或轉診。所以說，家庭醫生在整體國民基本醫療服務保障和健康維護方面發揮著重要作用。

目前，臨床醫學逐漸向專科化和亞專科化趨勢發展，其中所帶來的后果之一，對大眾基本醫療服務和健康維護投入不足。針對二戰后醫學亞專科化趨勢，美國全科醫學(Family Medicine)專業于1969年創建，旨在為美國所有社會階層和地區的國民提供第一線全面性綜合性連續性的基本醫療保健服務，包括急慢性疾病的診治和預防性醫療保健服務以及倡導健康的生活方式。

一般而言，患者的就醫需求大致分為五類：健康維護（如預防接種、年度體檢、健康咨詢、疾病篩查）；慢病管理；常見急性病癥的診療；疑難疾病和重癥疾病的診療；康復治療和臨終關懷。針對患者的需求，家庭醫生、專科醫生和醫院分別承擔著各自的職責。普通大眾的健康維護、慢病管理及常見急性病癥的治療主要由家庭醫生完成。隨著國家經濟發展和國民生活水平的提高，國民對健康維護和慢病管理愈加重視。美國一項基于10萬人年齡在30～84歲的跟蹤研究發現，良好的健康生活方式相對于心臟介入治療，可以更好地防止或推遲心源性死亡。

美國家庭醫生服務的特點

美國的家庭醫生廣義上稱為“基本醫療服務提供者”（Primary Care Provider, PCP）,包括全科醫生(Family Medicine)、普通內科醫生(Internal Medicine)、老年醫學科(Geriatrics)、兒科醫生以及部分專科醫生、(腎科、感染科、內分泌科等）等所有提供基本醫療保健服務的醫務從業者。近年來，由于醫生資源的短缺，醫生助理(Physician Assistant,P A)、注冊護士執業者(N u r s e practitioner, ARNP) 也不斷加入基本醫療服務領域，作為家庭醫生服務的一個重要補充。2015年統計數據，美國家庭醫生大約24萬人，占美國醫生總人數32%，可見其重視程度，平均每10萬人群即有127位家庭醫生。

家庭醫生服務的基石是以患者為中心建立一個持續的個體化的合約關系，并注重綜合性醫療保健服務，這種合約關系是基于醫患間相互信任。患者選擇家庭醫生相對比較靈活和自由，主要考慮醫生的聲譽和口碑，診所交通是否便捷，另外，受到投保醫療保險公司醫生網絡覆蓋的限制（network providers)。醫生和患者之間的合約關系是否持久主要取決于患者的滿意度。在美國，我們經常會遇到做醫生的父輩退休后子承父業，繼續提供合約患者的診療服務。如果患者不滿意，可以隨時更換自己的家庭醫生，當然，這種情況并不多見。另外，美國還有一種類似會員制的家庭醫生合約關系（premier care），經濟狀況富裕的患者每年支付家庭醫生1萬～2萬美元，可以得到貴賓級別全天候醫療服務和照顧。

美國家庭醫生診所相對獨立于各大醫院，規模大小各異，分布于各大社區，覆蓋面廣，有單人診所（Solo Clinic)、多人組合診所（Group Clinic）、多學科復合診所 (Multiple Specialty Clinic)。目前在美國,所有門診患者中每五個患者即有一例是由全科醫生完成的，大約每年有1.92億人次的門診量。無論單人診所或是復合診所，都有掛靠的醫院，若有需要，可以及時有效地轉診。近年來，美國許多醫院為了擴大患者源，大量收購合并私人醫生診所。

在美國，大眾對家庭醫生服務模式高度認同；除了年度體檢慢病隨訪以外，若有急性病征發生，第一時間是聯系其家庭醫生。另外，完善的診療費用支付系統，包括政府醫療支付、商業保險和個人自付費用，對美國家庭醫生服務模式的可持續發展提供保障。

美國家庭醫生的工作內容包括：對所有不同年齡不同健康狀況患者建立相互信任和持續的合約關系，強調家庭成員的重要性，對所有家庭成員提供醫療服務，對所有患者進行初次接診治療、疾病預防健康維護咨詢、患者教育、疾病篩查、慢病管理、急性病患進行初步診斷與處理，對危重患者進行初步穩定處理和及時轉診，對疑難病癥的轉診以及與其他專科的協調，對住院患者出院后隨訪，幫助患者充分利用社會資源。

一套完整的家庭醫生服務體系

美國家庭醫生具有以下3個職業特征。

綜合性：患者常見慢性疾病的管理（如高血壓、高血脂、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性關節炎、慢性心力衰竭等）；患者常見急性病癥的診斷及處理（如急性尿路感染、急性皮膚感染、急性呼吸道感染等）；患者特殊急性危癥狀況的應急處置及轉診轉院。其中經過專門訓練的全科醫生可以處理常見兒科疾病和婦科疾病，甚至可以接生新生兒。

連續性：家庭醫生組成的團隊在患者連續性醫療服務中起到核心作用，這是由于患者和家庭醫生建立一種長期的合約關系，家庭醫生可以對其所管轄患者實行長期跟蹤隨訪，確保患者健康維護、慢病管理的連續性。

協調性：建立與其他專科會診轉診的對接機制，由家庭醫生操作協調實現無縫對接。

由上可以看出，美國所建立的一套完整的家庭醫生服務體系，包括：建立一個持續的個體化的醫生與患者的合約關系，一支健全均質的家庭醫生隊伍及支持團隊，分散在各個社區廣泛覆蓋的固定診所和配套的診療設備，所有家庭醫生所遵循的綜合性連續性醫療服務規范，完善的專科醫生和醫院轉診通道，成熟的醫療保險支付體系以及全天候（24×7）應診制度。

近年來，科技創新在家庭醫生服務中亦得到不斷發展和應用，比如共享電子病歷、虛擬診所、遠程醫療、臨床決策支持系統，穿戴設備在數據采集、數據分析以及在慢病管理中的應用，極大地提高了家庭醫生的服務效率和覆蓋面。

最后特別要強調的是，美國家庭醫生服務模式健康持續發展，離不開國家相關制度和政策的支持和保障，包括政府所制定的扶持基本醫療保健服務的相關法律法規，完善的醫學教育和家庭醫生培訓制度，以及相關的行業協會，包括美國全科醫生協會（AAFP）、美國全科醫生認證委員會（ABFM）等，并制定出嚴格的醫生資質認證和行業規范。

對中國家庭醫生簽約制度的啟示

目前，中國迫切需要建立一套完善合理的家庭醫生制度，由相應的專業協會制定系統科學標準的家庭醫生服務規范和診療指南，加快培養大批合格均質的家庭醫生隊伍，同時擴大和提高家庭醫生培訓師資隊伍建設，從而為中國國民基本醫療服務保障、健康促進以及分級診療制度的推廣提供最堅實的基礎。針對條件貧乏的偏遠地區，可以針對性培養一批能夠提供基本醫療服務的醫護人員，以滿足當地居民的基本醫療需求。

同時，在國家層面出臺相關扶持政策以確保家庭醫生制度的落實和推廣，在國民中大力倡導家庭醫生服務理念和提升民眾認同感；制定一套合理的服務費用支付體系以確保家庭醫生服務健康持續發展；建立完善的社區診所網絡，多種形式辦醫，并開放高端收費以吸引高水平醫生加入家庭醫生行列；鼓勵技術創新，推廣信息技術包括互聯網技術和人工智能以及臨床決策支持系統在家庭醫生服務中的應用，建立網上醫學教育平臺，普及大眾醫學宣教。

作者為美國西雅圖瑞典醫學中心內科

資深主管醫師

編輯/本刊記者 徐書賢