總額預付制下的醫保費用控制管理研究

梁宇鑫

[摘 要]總額預付制作為科學合理的醫保支付方式，對醫保基金運作以及醫院醫保管理也提出了新的要求。文章針對醫保預付制模式下的醫保控費管理，首先分析了醫保預付制的內涵以及對醫院醫保管理帶來的具體影響，進而就醫保控費具體管理，提出了幾點建議措施。

[關鍵詞]醫保控費；總額預付制；醫保基金

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.09.232

總額預付制度的實施，更有利于加強醫療保險費用控制，同時也能充分發揮醫療服務供給方參與醫療費用管理的作用，同時對醫院的醫療服務行為、醫療管理模式和制度以及醫療觀念等都產生了較大的影響，對推動醫療衛生體制改革以及完善醫療保障制度建設有著非常重要的影響。醫院作為醫療服務提供主體，應該深入分析醫保總額預付制度對公立醫院帶來的具體影響，并進一步加強和改進公立醫院的內部管理，強化對醫保費用的控制，以確保總額預付制度模式下，醫院的醫保管理規范高效，促進醫院的長遠穩定發展。

1 醫保總額預付制的產生及主要內容分析

在醫療服務領域，最明顯的特征就是由醫療服務供給方為主導，簡單的市場規律在醫療行業領域往往難以起到調節和監控的作用。加強對醫療行業領域醫療服務質量以及醫療費用的控制管理，關鍵還應該加強對醫療供給方的控制，這也是在醫療保險費用管理方面實行總額預付制的深層次原因。

總額預付制也就是總額預算支付方式，具體來說，也就是醫療保險部門和醫療服務部門之間的協商和風險分擔機制，首先科學地測算醫療費用預算額度，然后在規定的時間內，醫療服務機構完成規定醫療服務范圍內的醫療服務質量和數量，醫療保險部門按照預算總額支付費用向醫療供給方提供醫療保險基金支付費用。醫保總額預付制度在我國得到推進實施的主要原因是隨著我國醫保制度體系的不斷健全完善，醫療保險參保人數迅速增加，醫療保險費用支出快速增長，為了緩解費用的過快上漲，解決醫療保險資金的有限性與醫療技術和醫療需求無限性之間的矛盾，衍生出的醫保支付制度模式。總額預付制的內容要點主要有以下幾方面的內容：

（1）在醫院醫保基金支付總規模的確定上，往往是以醫保年度基金收入為基數，綜合考核社會經濟發展帶來的增長率，遵循以收定支的原則進行確定，然后醫療保險管理部門在醫保年度支出，按照醫保基金總額，以一定的規則在定點醫療機構內進行分配。

（2）在醫保實際支付額的確定方面，醫療服務機構主要是按照物價部門確定的醫療醫藥價格，并按照醫療服務項目計算患者醫療費用，進而通過固定的計費方式和計費標準確定醫療費用、醫保實際支付額。也就是說，醫療服務機構的醫保預算總額很大程度上取決于上年度的實際醫保支付額。

（3）在支付額的歸屬問題上，對于已經計算確定的醫保支付額，如果支付額低于預算確定的額度，結余部分則按照預定比例劃歸醫院。如果出現超支，超支部分則由醫保部門和醫療機構分擔。

2 總額預付制對醫院醫保以及內部管理方面的影響分析

第一，醫保總額預付制作為一種預算硬約束手段，醫院的醫療保險基金支付水平，很大程度上受到了醫保預付制度的影響，促進醫院必須加強內部管理，特別是嚴格控制醫院的醫療成本，要求醫院對額外的醫療成本進行規避，提高對醫院醫療服務中各種次均費用、收入中藥品占比等關鍵指標方面的控制管理，有效地防止了各種給病人提供額外、昂貴藥物或者是治療方式的問題。

第二，總額預付制的實施，醫療保險部門加強了對醫療機構各種經費項目支出以及收入的監督管理，這也督促醫院在加強費用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范醫院經營管理中出現的簡單的向外擴張，開發市場，不計成本，不講效益的經營方式，要求醫院必須講求效益，提高質量，對于推動提升醫院的醫療品質安全以及內部管理水平方面具有重要作用。

第三，醫院可以在總額預付制的模式下，自由地控制醫療服務行為，醫院內部醫療服務的積極性、主動性得到提高，而且在預算的制定方面主要是定點醫療機構負責，預算經由醫保中心進行審核，這樣大幅度提高了醫院預算管理以及審核的效率。

3 醫保總額預付制度下醫院醫保控費策略研究

（1）轉變醫院的醫保管理理念。在醫院醫保控費管理方面，首先醫院醫保部門應該形成正確的認識。實施醫保預付總額制度，最主要的目的是進一步地控制醫療服務方面不合理費用支出，保證醫療保險基金支出的規范合理。因此，在醫療保險管理方面，醫院部門應該突出公益屬性，不能僅受當前局部利益的限制，嚴格按照新形勢、新要求，提高醫療服務費用控制管理的主動性，把提高社會效益目標作為醫院經營管理的重要內容，這對于醫院的長遠發展也是非常重要的。

（2）提高醫療保險費用管理的精細化水平。現階段，很多醫院在內部的醫保管理方面普遍采取了分科定額控制管理的方式，雖然在提高醫保管理水平方面具有一定的優勢，但還存在著精細化不夠的問題。因此，醫院在醫保費用管理方面，應該將精細化的醫保費用管理作為重點，可以探索實施單病種質量管理、績效考核管理、臨床路徑管理等多種醫保費用管理手段。通過科學有效的醫保費用定額分配管理方案，提高醫院醫保費用管理的效率和水平。

（3）調整改進醫院的醫保費用管理方式。在總額預付制的管理模式下，醫院應該主動適應醫保管理模式的轉變，轉變以往的被動控費，提高主動控費意識，強化醫保費用的控制管理。在具體的操作實施過程中，應該注意提高醫院的周轉率，適當程度地降低平均住院日，嚴格控制出現超標準住院、條件住院等問題。同時，還應該加強醫院內部各個科室部門的協調配合，特別是加強對醫院的藥品、耗材的管理，通過加強對輔助用藥以及輔助材料來控制醫院的成本費用。此外，還應該注重利用各種指標加強對醫院醫保費用的控制管理，為醫院醫療服務行為規范化管理提供依據，同時進一步完善總額預算指標的核算。

（4）加強公立醫院的內部控制管理。在總額預付制度體系不斷完善的背景下，醫保部門監管的信息系統逐步完善，有關的績效考核體系逐步細化，作為醫院如果僅僅依靠醫保費用轉嫁已經難以實現。因此，醫院應該進一步加強內部控制，這也是醫院合理管控醫保費用最有效的手段。在管理工作的開展過程中，醫院應該進一步細化制訂醫院的總額預付管理方案，重點加強醫院內部的醫保總額預付管理有關的病案、信息管理、醫療保險管理部門的聯動，加強對醫療保險有關數據的分析，及時發現醫療行為中的不合理問題，明確不合理的費用增長點。此外，對于醫保費用管理中存在的問題，應該會同醫院的醫務、門診、護理、藥品等部門加強聯合管理，強化對醫院醫保費用的控制管理。

4 結 論

醫保總額預付制對醫院的醫保管理提出了新的要求，在醫院的醫保管理方面，應該更加突出公益屬性，主動適應醫保制度要求，加強醫保控費管理，特別是實現精細化的內部醫保費用定額控制，加強對醫保基金的管理，以促進不斷提高醫院的醫療水平和服務質量。

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