輸卵管妊娠患者輸卵管開窗取胚術及切除術后輸卵管功能與妊娠結局分析

周芳芳　黃紅玲　陳宇　史娜娜

[摘 要] 目的：分析輸卵管妊娠患者輸卵管開窗取胚術及切除術后輸卵管功能與妊娠結局分析。方法：195例有生育需求的輸卵管妊娠患者，行輸卵管開窗取胚術96例為開窗組，行輸卵管切除術99例為切除組。比較兩組患者手術情況、術后并發癥發生情況、術后輸卵管功能與妊娠結局。結果：術后7d，切除組83例（83.84%）患者β-HCG恢復至正常水平，高于開窗組的66.67%（64/96），切除組術后7d β-HCG下降率高于開窗組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者手術時間、術中出血量、術后3d β-HCG下降率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者手術均順利實施，無中轉開腹者，術后均未見皮下氣腫、切口疝等并發癥發生。兩組患者術后12個月妊娠結局比較，差異無統計學意義（P>0.05）。開窗組術后3個月患側輸卵管通暢率為11.46%（11/96），低于對側輸卵管的95.96%（95/96），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：與輸卵管切除術相比，輸卵管開窗取胚術未促進患者術后輸卵管功能與妊娠結局的改善，且患者術后β-HCG恢復較慢，對于多數患者而言，輸卵管切除術仍為首選術式。

[關鍵詞] 輸卵管妊娠；輸卵管開窗取胚；輸卵管切除；輸卵管功能；妊娠結局

中圖分類號：R713.5 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-056-03

DOI：10.11876/mimt201701022

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%以上，是育齡期婦女高發病，也是婦科最常見急腹癥之一[1]?；紓容斅压芮谐羌韧R床治療輸卵管妊娠的傳統手段，近年來腹腔鏡等微創技術的成熟，進一步降低了該術式創傷 [2]。然而，輸卵管切除不可避免地會對患者生育能力造成一定影響，故近年來輸卵管開窗取胚在輸卵管妊娠的治療中受到了廣泛關注，但有學者認為，開窗術可能導致持續性異位妊娠及再次異位妊娠發生風險升高，故無法取代輸卵管切除術[3]。本研究選取195例患者進行了回顧性分析，觀察兩種術式的療效、安全性及其對患者輸卵管功能及妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年1月收治的有生育要求的195例輸卵管妊娠患者，均經影像學檢查及血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）確診[4]，且隨訪時間≥12個月；排除合并卵巢囊腫等其他婦科疾病者。195例中行輸卵管開窗取胚術96例為開窗組，行輸卵管切除術99例為切除組。輸卵管開窗取胚術操作及術后處理參照文獻[5]，輸卵管切除術操作參照文獻[6]。兩組患者基線臨床資料比較見表1，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。

1.2 觀察指標

比較兩組患者手術情況、術后并發癥發生情況、與妊娠結局，并觀察開窗組術后輸卵管功能變化，分析兩種術式的治療效果與安全性。比較兩組手術時間、術中出血量及術后β-HCG下降率，其中，β-HCG下降率=（術前β-HCG-術后βHCG）/術前β-HCG；術后3個月子宮輸卵管造影術評價開窗組患側、對側輸卵管功能，包括通暢、不完全梗阻及完全梗阻三種評價結果[7]；術后隨訪12個月，記錄兩組受孕者宮內妊娠、重復異位妊娠及不孕率[8]。

1.3 統計學分析

SPSS20.0統計軟件，流產史、既往史、術后并發癥發生情況、輸卵管功能、妊娠結局等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、輸卵管直徑、β-HCG、輸卵管粘連評分等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術均順利實施，無中轉開腹者，術后均未見皮下氣腫、切口疝等并發癥發生。術后7 d，切除組83例（83.84%）患者β-HCG恢復至正常水平，高于開窗組的66.67%（64/96），切除組術后7 d β-HCG下降率高于開窗組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者手術時間、術中出血量、術后3 d β-HCG下降率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

開窗組術后3個月患側輸卵管通暢率為11.46%（11/96），低于對側輸卵管的95.96%（95/96），差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪12個月，開窗組61例宮內妊娠，17例異位妊娠，18例未受孕。切除組66例宮內妊娠，18例異位妊娠，15例未受孕。兩組妊娠結局比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

腹腔鏡治療輸卵管妊娠包括根治性手術及保守性手術兩種類別，其中患側輸卵管切除術屬根治性手術，也是目前臨床首選的治療術式；輸卵管開窗取胚術屬保守性手術，旨在清除妊娠物的基礎上盡可能保留患側輸卵管，降低手術對患者生育功能造成的影響[9]。開窗取胚術術中可選擇縫合或不縫合兩種術式，既往研究表明，術中縫合會造成手術時間延長、術后應激反應加劇，且對患者恢復速度、妊娠結局無明顯改善作用[10]，故我院收治患者開窗取胚術中均不實施間斷縫合。

在開窗取胚術與切除術手術情況的比較中，可以發現，兩種術式的手術時間、術中出血量無明顯差別，說明腹腔鏡器械的完善與手術技巧的成熟，可保證手術在短時間內完成，避免術中出血量增加。臨床判斷輸卵管妊娠是否治愈的重要指標為β-HCG恢復正常[11]，但本研究開窗組患者術后7 d β-HCG正常率低于切除組，說明開窗取胚術雖然能夠完成妊娠物取出的要求，但患者β-HCG恢復速度較慢，可能因術后反復抽血檢查造成患者痛苦增加[12-13]。

與輸卵管切除術相比，輸卵管開窗取胚術能夠最大限度保留輸卵管，理應具有更為理想的輸卵管功能恢復效果，但本研究顯示，開窗組術后3個月患側輸卵管通暢率為11.46%（11/96），低于對側輸卵管的95.96%（95/96），說明開窗取胚術對輸卵管功能的恢復無更多益處，與Creinin等[14]觀點一致，其原因可能為：雖然開窗取胚術中不實施縫合能夠避免輸卵管愈合過程中與周圍組織形成粘連，但輸卵管管腔往往無法對接為連續狀態，兩端各自封閉造成的盲端形成可能造成積水甚至斷裂，進而導致輸卵管梗阻甚至功能喪失[15]。此外，開窗術中患側輸卵管所受創傷也大大增加了術后輸卵管不通發生風險。

此外，輸卵管開窗取胚術亦未對患者妊娠結局起到明顯改善作用，考慮與開窗術中器械鉗夾、電凝止血所致輸卵管損傷有關，因此，雖然患者輸卵管形態得到一定保留，但輸卵管的正常輸送功能已受到明顯影響[16-17]，故其宮內妊娠率并未優于輸卵管切除術式。Javed等[18]指出，多數輸卵管妊娠患者滋養細胞已侵入整個輸卵管壁并達到漿膜層，此時僅行開窗取胚術往往無法完全清除滋養細胞，故即便患側輸卵管得以保留，患者仍具有較高的再次異位妊娠發生風險。因此，就治療效果、安全性、術后輸卵管功能以及妊娠結局而言，輸卵管開窗取胚術均不具備替代輸卵管切除術的應用價值。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管切除術仍為輸卵管妊娠患者手術治療的首選術式，只有在患者強烈要求保留患側輸卵管時，方可考慮輸卵管開窗取胚術，且術中應避免輸卵管縫合、術后需注重輸卵管梗阻的防治，盡可能降低患者術后持續異位妊娠、再次異位妊娠風險。

參 考 文 獻

[1] Ashshi A M， Batwa S A， Kutbi S Y， et al. Prevalence of 7 sexually transmitted organisms by multiplex real-time PCR in Fallopian tube specimens collected from Saudi women with and without ectopic pregnancy[J]. BMC Infect Dis， 2015， 15（1）： 1.

[2] 郎景和. 新世紀的婦科腹腔鏡手術[C]// 中華醫學會全國婦科內鏡學術研討會. 2003.

[3] Grimstad F W， Nangia A K， Luke B， et al. Use of ICSI in IVF cycles in women with tubal ligation does not improve pregnancy or live birth rates[J]. Hum Reprod， 2016， 31（12）： 2750-2755.

[4] Berger G S， Thorp J M， Weaver M A. Effectiveness of bilateral tubotubal anastomosis in a large outpatient population[J]. Hum Reprod， 2016， 31（5）： 1120-1125.

[5] Xu Y， Lu Y， Chen H， et al. Heterotopic Pregnancy After In Vitro Fertilization and Embryo Transfer After Bilateral Total Salpingectomy/Tubal Ligation： Case Report and Literature Review[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2016， 23（3）： 338-345.

[6] 武立菊. 輸卵管妊娠腹腔鏡輸卵管切除術預防性抗菌藥物使用探討[D]. 合肥：安徽醫科大學， 2013.

[7] 王玉， 盧丹. 輸卵管妊娠腹腔鏡下輸卵管切除術與輸卵管切開取胚術應用比較[J]. 中國介入影像與治療學， 2016， 13（5）： 289-292.

[8] Verma K， Baniya G C. Ruptured Ectopic Pregnancy after Tubal ligation： A case report[J]. Indian J Obstet Gynaecol Res， 2016， 3（2）： 194-195.

[9] Song T， Lee D H， Kim H C， et al. Laparoscopic tube-preserving surgical procedures for ectopic tubal pregnancy[J]. Obstet Gynecol Sci， 2016， 59（6）： 512-518.

[10] Li Y， Sun L， Zhao D， et al. Aberrant expression of leukemia inhibitory factor receptor （LIFR） and leukemia inhibitory factor （LIF） is associated with tubal pregnancy occurrence[J]. Turk J Med Sci， 2015， 45（1）： 214-220.

[11] 張宇， 楊越波， 李小毛. 異位妊娠與婦科急癥[M]. 北京：人民軍醫出版社， 2011.

[12] Chaudhuri S， Datta S， Paul P C， et al. Cytologically Diagnosed Ovarian Carcinoma Turned Out To Be a Case of Chronic Ectopic Pregnancy[J]. J Interdiscip Histopathol， 2014， 2（2）： 116-120.

[13] 李琳， 王金娟， 成九梅. 腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術后縫合與否的臨床對比研究[J]. 中華醫學雜志， 2016， 96（30）：2424-2426.

[14] Creinin M D， Zite N. Female tubal sterilization： the time has come to routinely consider removal[J]. Obstet Gynecol， 2014， 124（3）： 596-599.

[15] 易恬. 輸卵管手術對IVF-ET卵巢反應性及結局影響的研究[D]. 昆明：昆明醫科大學， 2015.

[16] Mohan S， Thomas M. Ectopic pregnancy： reappraisal of risk factors and management strategies[J]. Int J Reprod， Contraception， Obstetrics and Gynecology， 2015， 4（3）： 709-715.

[17] Ishikawa H， Kiyokawa T， Okayama J， et al. Tubal pregnancy associated with additional conception in a contralateral tube[J]. J Obstet Gynaecol Res， 2015， 41（9）： 1487-1490.

[18] Javed A， Wali A S. Unruptured tubal ectopic pregnancy after bilateral tubal ligation[J]. Pak J Surg， 2015， 31（1）： 78-79.