兒童顱咽管瘤全切術(shù)后并發(fā)癥的防治措施

馬茂華

[摘 要] 目的：分析兒童顱咽管瘤全切術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，探討其防治措施。方法：2012年1月至2016年1月接受全切的37例顱咽管瘤患兒，對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)防治措施及干預(yù)效果。結(jié)果：37例患兒中，33例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為89.19%，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥依次為尿崩癥（86.49%）、電解質(zhì)紊亂（75.68%）及垂體功能低下（54.05%）。4例未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患兒術(shù)后6個(gè)月時(shí)Karnofsky生活質(zhì)量評(píng)分均為生活自理級(jí)；33例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患兒中，術(shù)后6個(gè)月時(shí)生活自理級(jí)22例（66.67%），生活半自理級(jí)7例（21.21%），其余4例（12.12%）為生活幫助級(jí)。結(jié)論：兒童顱咽管全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極高，且可對(duì)患兒生活質(zhì)量造成影響，應(yīng)重視術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作技巧、對(duì)術(shù)后并發(fā)癥積極處理可改善患兒預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 兒童；顱咽管瘤；全切術(shù)；并發(fā)癥；防治

中圖分類號(hào)：R726.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）01-063-03

DOI：10.11876/mimt201701025

顱咽管瘤是胚胎期顱咽管組織殘余導(dǎo)致的先天性良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的1%～7%，是兒童常見(jiàn)的鞍區(qū)腫瘤與顱內(nèi)非膠質(zhì)細(xì)胞源性腫瘤，且具有侵襲性生物行為[1]。手術(shù)全切是治療兒童顱咽管瘤的首選方法，但顱咽管特殊的解剖位置及生長(zhǎng)方式往往導(dǎo)致腫瘤難以完全暴露，加之腫瘤與視神經(jīng)、前交通動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，如何取得腫瘤全切與手術(shù)安全性的平衡，一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[2]。

近年來(lái)成人顱咽管瘤全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已得到有效控制，但兒童器官發(fā)育尚不完全，圍術(shù)期明顯的應(yīng)激反應(yīng)往往導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且處理難度較大[3]。鑒于這一現(xiàn)狀，本研究回顧性分析74例顱咽管瘤患兒，旨在明確術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年1月至2016年1月接受全切的37例顱咽管瘤[4]患兒，患兒隨訪時(shí)間均≥6個(gè)月且隨訪資料完整。37例患兒中，男26例，女11例，年齡3個(gè)月～14歲，平均（6.69±1.18）歲；影像學(xué)檢查結(jié)果：腫瘤直徑：小型（<2 cm）2例，中型（2～4 cm）16例，大型（4～6 cm）18例，巨型（>6 cm）1例；腫瘤位置：鞍內(nèi)鞍上型11例，鞍上型9例，鞍上三腦室型7例，鞍上鞍旁8例，腦室內(nèi)型2例；臨床表現(xiàn)：顱高壓癥狀24例，視神經(jīng)壓迫癥狀19例，內(nèi)分泌癥狀15例。

1.2 手術(shù)方法

37例患兒均接受顱咽管瘤全切術(shù)治療，根據(jù)患兒腫瘤大小、部位、發(fā)展方向選擇入路，開(kāi)顱后于顯微鏡下解剖視交叉池、頸動(dòng)脈池等腦底諸池，于頸內(nèi)動(dòng)脈間隙內(nèi)切開(kāi)腫瘤，將囊液吸出，行囊內(nèi)取瘤，而后分離腫瘤包膜，電凝腫瘤供血血管，需避免損傷周圍血管、穿通動(dòng)脈及腦神經(jīng)，分塊切除腫瘤直至全切，常規(guī)關(guān)顱，結(jié)束手術(shù)。全切判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)中肉眼所見(jiàn)腫瘤全部切除，術(shù)后近期頭顱CT掃描未見(jiàn)腫瘤鈣化灶，MRI檢查顯示腫瘤無(wú)殘存。37例患兒中，19例經(jīng)額底縱裂入路，16例經(jīng)翼點(diǎn)入路，其余2例經(jīng)眶上鎖孔入路。術(shù)后病理組織學(xué)檢查均判斷為造釉細(xì)胞型顱咽管瘤[6]。

1.3 分析方法

記錄患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察其術(shù)后6個(gè)月Karnofsky生活質(zhì)量評(píng)分的結(jié)果，生活質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：

生活自理級(jí)：Karnofsky評(píng)分>70分；生活半自理級(jí)：Karnofsky評(píng)分60～70分；生活幫助級(jí)：Karnofsky評(píng)分<60分。以SPSS18.0進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患兒生活質(zhì)量的影響，探討其防治措施。

2 結(jié)果

37例患兒中，33例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為89.19%，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥依次為尿崩癥（86.49%）、電解質(zhì)紊亂（75.68%）及垂體功能低下（54.05%），其并發(fā)癥發(fā)生情況及恢復(fù)情況見(jiàn)表1。4例未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患兒術(shù)后6個(gè)月時(shí)Karnofsky生活質(zhì)量評(píng)分均為生活自理級(jí)；33例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患兒中，術(shù)后6個(gè)月時(shí)生活自理級(jí)22例（66.67%），生活半自理級(jí)7例（21.21%），其余4例（12.12%）為生活幫助級(jí)。

3 討論

顱咽管瘤是兒童鞍區(qū)常見(jiàn)良性腫瘤，其解剖位置與下丘腦、視神經(jīng)、垂體、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)相鄰，腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及全切術(shù)中造成的上述結(jié)構(gòu)損傷可引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥，并對(duì)患兒生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響甚至導(dǎo)致術(shù)后死亡[8]。本研究結(jié)果示，37例患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)89.19%，與Dlouhy等[9]報(bào)道一致，且發(fā)生并發(fā)癥的患兒，其術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量不夠理想，進(jìn)一步體現(xiàn)出防治術(shù)后并發(fā)癥的重要性與必要性。

尿崩癥是患兒術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)86.49%，該并發(fā)癥的發(fā)生多由術(shù)中垂體柄損傷所致，亦有學(xué)者指出，下丘腦視上核及室旁核的損害也可導(dǎo)致尿崩癥出現(xiàn)[10]。本研究多數(shù)患兒經(jīng)對(duì)癥治療后尿崩癥均有效緩解，說(shuō)明術(shù)中垂體柄及垂體后葉所受刺激引發(fā)的暫時(shí)性尿崩癥可得到恢復(fù)，但Lo等[11]指出，合并術(shù)前內(nèi)分泌癥狀的患兒，其永久性尿崩癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，術(shù)中垂體柄的仔細(xì)辨認(rèn)與保護(hù)尤為重要。一般而言，腫瘤囊性病變及周圍組織的粘連往往導(dǎo)致垂體柄辨認(rèn)率不足60%，且部分患兒腫瘤與垂體柄連接的緊密性較高，難以避免術(shù)中刺激或損傷[12]，

此時(shí)亦應(yīng)在保證腫瘤切除效果的前提下，盡量保留部分垂體柄，降低術(shù)后尿崩癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究患兒術(shù)后電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率僅次于尿崩癥，包括低鈉低氯、高鈉高氯等類型，多與血液濃縮有關(guān)，部分患兒可出現(xiàn)血清鉀異常并伴有意識(shí)障礙、癲癇等癥狀。該類并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)中機(jī)械刺激所致中樞滲透壓感受器、下丘腦相關(guān)核團(tuán)及垂體后葉的缺血改變有關(guān)，針對(duì)該類患兒的臨床治療以控制電解質(zhì)攝入與排出為主，以維持穩(wěn)定的電解質(zhì)水平，降低繼發(fā)肺部感染、腦水腫風(fēng)險(xiǎn)[13]。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)注重操作的精細(xì)性，盡可能降低術(shù)中操作對(duì)下丘腦造成的損傷，從而降低電解質(zhì)紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，Merchant等[14]指出，電解質(zhì)紊亂的發(fā)生往往伴隨著尿崩癥的出現(xiàn)，故積極控制尿量與血漿滲透壓對(duì)電解質(zhì)紊亂的防治亦具有積極意義。

術(shù)后發(fā)生垂體功能低下患兒，其術(shù)前多有垂體功能異常表現(xiàn)，這與腫瘤向鞍內(nèi)生長(zhǎng)造成的垂體破壞與術(shù)中垂體損傷有關(guān)，垂體功能低下可導(dǎo)致患兒精神萎靡、腹脹、腹瀉、嘔吐甚至低血壓、意識(shí)障礙、垂體危象，雖然給予激素替代治療能夠在一定程度上扭轉(zhuǎn)垂體功能，但此間垂體功能不足可能對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育造成明顯影響[15]。因此，對(duì)于術(shù)前垂體功能異常患兒應(yīng)早期補(bǔ)充激素，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)激素水平變化，必要時(shí)可大量補(bǔ)充激素以糾正休克[16]。

除尿崩癥、電解質(zhì)紊亂、垂體功能低下外，患兒術(shù)后雙額硬膜下積液、高熱、意識(shí)障礙、生命體征異常等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦較高，考慮與腦組織正常形狀恢復(fù)較慢、丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、顱內(nèi)繼發(fā)出血、自主神經(jīng)功能皮質(zhì)下高級(jí)中樞侵?jǐn)_有關(guān)[17-18]，經(jīng)引流、降溫、吸氧等對(duì)癥處理后，患兒并發(fā)癥均可得到有效控制，但其生活質(zhì)量已受到一定影響，因此，在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)顯微外科手術(shù)入路的重要性，術(shù)中注重垂體、下丘腦的保護(hù)，盡量使用鈍性分離并減少電凝強(qiáng)度，從根本上預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，兒童顱咽管全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高，各類并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展具有一定關(guān)聯(lián)并對(duì)患兒術(shù)后生活質(zhì)量存在不良影響，規(guī)范手術(shù)操作、及時(shí)對(duì)癥處理有望控制術(shù)后并發(fā)癥，改善患兒預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Chen J X， Alkire B C， Lam A C， et al. Aseptic Meningitis with Craniopharyngioma Resection： Consideration after Endoscopic Surgery[J]. J Neurol Surg Rep， 2016， 77（4）： e151-e155.

[2] 汪雷， 高之憲. 成人顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥的管理[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 95（41）： 3382-3383.

[3] Rosenfeld A， Arrington D， Miller J， et al. A review of childhood and adolescent craniopharyngiomas with particular attention to hypothalamic obesity[J]. Pediatr Neurol， 2014， 50（1）： 4-10.

[4] Gerganov V， Metwali H， Samii A， et al. Microsurgical resection of extensive craniopharyngiomas using a frontolateral approach： operative technique and outcome： Clinical article[J]. J Neurosurg， 2014， 120（2）： 559-570.

[5] 于明軍， 于詩(shī)嘉， 李鋼， 等. 兒童顱咽管瘤的顯微手術(shù)治療及并發(fā)癥的處理[J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2015， 44（5）： 472-475.

[6] Yamaguchi-Okada M， Fukuhara N， Nishioka H， et al. Remote extradural haematomas following extended transsphenoidal surgery for a craniopharyngioma-A case report[J]. Br J Neurosurg， 2014， 28（5）： 694-696.

[7] Azimi P， Shahzadi S， Montazeri A. Outcomes of Phosphorus-32 Intracavitary Irradiation for Craniopharyngiomas： A Review of The Literature[J]. Int Clin Neurosci J， 2016， 3（1）： 7-24.

[8] 夏海龍， 周輝， 孫彥龍， 等. 經(jīng)胼胝體-透明隔-穹窿間入路切除三腦室內(nèi)顱咽管瘤[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 39（2）： 266-268.

[9] Dlouhy B J， Chae M P， Teo C. The supraorbital eyebrow approach in children： clinical outcomes， cosmetic results， and complications[J]. J Neurosurg Pediatr， 2015， 15（1）： 12-19.

[10] 張?jiān)。?梅文忠， 陳劍舞， 等. 兒童顱咽管瘤顯微手術(shù)治療的臨床分析[J]. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2015， 49（4）： 249-251.

[11] Lo A C， Howard A F， Nichol A， et al. Long-term outcomes and complications in patients with craniopharyngioma： the British Columbia Cancer Agency experience[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2014， 88（5）： 1011-1018.

[12] Zaidi H A， Chapple K， Little A S. National treatment trends， complications， and predictors of in-hospital charges for the surgical management of craniopharyngiomas in adults from 2007 to 2011[J]. Neurosurg Focus， 2014， 37（5）： E6.

[13] 杜娟， 劉敏， 閆潔， 等. 兒童顱咽管瘤14例[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2014， 29（24）： 1905-1907.

[14] Merchant T E， Hua C H， Sabin N D， et al. Necrosis， Vasculopathy， and Neurological Complications After Proton Therapy for Childhood Craniopharyngioma： Results From a Prospective Trial and a Photon Cohort Comparison[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2016， 96（2）： S120-S121.

[15] Jeswani S， Nu?o M， Wu A， et al. Comparative analysis of outcomes following craniotomy and expanded endoscopic endonasal transsphenoidal resection of craniopharyngioma and related tumors： a single-institution study[J]. J Neurosurg， 2016， 124（3）： 627-638.

[16] 張國(guó)濱. 兒童顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥的防治[D]. 福州：福建醫(yī)科大學(xué)， 2010.

[17] Lee D Y， Mathis D A. A Case of Undiagnosed Craniopharyngioma in an Army Mechanic[J]. Mil Med， 2016， 181（2）： e188-e193.

[18] Cavallo L M， Frank G， Cappabianca P， et al. The endoscopic endonasal approach for the management of craniopharyngiomas： a series of 103 patients： Clinical article[J]. J Neurosurg， 2014， 121（1）： 100-113.