雙接骨板內固定治療恥骨聯合分離療效

劉穎　王曦　張健　張明珠　孫文發　宋曉明　鄭亞光　鄭連黨

[摘 要] 目的：探討雙接骨板治療恥骨聯合分離的可行性及臨床療效。方法：回顧性分析2006年-?2014年期間10例恥骨聯合分離患者的資料，Tile分類均為骨盆不穩定型骨折。于恥骨聯合上方、前方雙接骨板固定。依據Matta影像學評分評定復位效果，術后隨訪觀察以疼痛、步態評價臨床療效。結果：患者均獲6 ～12個月隨訪，平均8.5個月。10例患者恥骨聯合復位，8例滿意，2例良好。恥骨聯合分離均獲愈合，無血管神經損傷、傷口感染、術中大出血、膀胱破裂、下肢深靜脈血栓形成或術后長期疼痛等并發癥。結論：采用雙接骨板固定恥骨聯合分離可雙向穩定骨盆前環，減少并發癥，有利于患者術后功能恢復。

[關鍵詞] 骨盆；恥骨聯合分離；內固定

中圖分類號：R683.3 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2017）01-110-03

DOI：10.11876/mimt201701044

交通事故高發使骨盆環損傷的患者增加，骨盆是中軸骨與下肢骨的連接結構，其穩定作用極為重要[1]。對于恥骨聯合分離損傷患者采用切開復位內固定手術，目前多采用單接骨板固定恥骨聯合分離。筆者2006年至2014年間采用雙接骨板固定10例恥骨聯合分離患者，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男6例，女4例，年齡21～60歲。按Tile分型：B1型2例，B3型1例，C1型4例，C2型3例。致傷原因：交通傷6例，高處墜落傷2例，壓砸傷2例。傷后至入院時間1～10h，平均4.8h。入院至手術時間12～72h，平均39.2h。TileC型骨折患者術前行股骨髁上或脛骨結節牽引，牽引重量7～9kg。

1.2 手術方法

患者均采用全身麻醉，仰臥位于手術床上，恥骨聯合固定采用改良Stoppa入路，在恥骨聯合上約2cm做適當長度橫切口，依次切開皮膚和皮下組織，沿腹白線縱向切開腹直肌，保留腹直肌止點，牽開腹直肌及神經血管，注意勿損傷膀胱，剝離骨膜，充分顯露恥骨聯合。10例患者恥骨聯合縱向或前后方向均不穩定，復位鉗復位恥骨聯合，使用2塊4-5孔塑形后重建接骨板，分別于恥骨聯合上方和前方固定（圖1），C型臂透視機透視滿意后，逐層縫合切口，敷料覆蓋切口。

1.3 術后處理

術后留置引流條24～48h，預防性應用抗生素4～6d，低分子肝素皮下注射預防靜脈血栓形成。術后1周可在病床上功能鍛煉，6～8周開始不完全負重，12周開始完全負重功能鍛煉。

1.4 療效判定

依據Matta影像學評分標準[2]評定復位效果，術后骨盆X線片上骨折塊分離最大距離≤4mm為滿意，5～10mm為良好，10～20mm為一般，>20mm為差。以疼痛、步態評價臨床療效。

2 結果

患者術后恥骨聯合獲滿意復位8例，復位良好2例，恥骨聯合分離均獲愈合，均未出現大血管損傷致大出血、嚴重神經損傷致術后長期疼痛、下肢深靜脈血栓、切口感染、不愈合等并發癥情況出現，無釘板外露，無再次手術。

10例患者均獲隨訪，時間6～12個月，平均8.5個月。所有手術患者術后雙下肢等長、無跛行，步態正常。1例患者長距離運動后恥骨聯合處稍不適感，休息后緩解，其他患者無不適、疼痛感。

3 討論

骨盆環損傷約占全身骨骼損傷的3%[3]。在骨盆環損傷中，恥骨聯合分離是一種常見的損傷形式，多由高能量損傷所致，合并有恥骨聯合分離的骨盆環損傷占骨盆骨折24%[4]。

恥骨聯合是由兩側恥骨聯合連接而形成，其聯合面較粗糙，覆蓋一層透明軟骨，內有軟骨盤相接，周圍堅強韌帶緊密連接[5]。絕大部分恥骨聯合分離是開書型損傷，亦可能出現垂直不穩定、冠狀位旋轉不穩定等[6]，恥骨聯合分離常用治療方法包括骨盆固定帶、外固定支架、接骨板內固定[7]。

骨盆固定帶取材方便，固定簡單，在一定程度上能夠減輕患者疼痛，由于其生物力學穩定性不可靠，故僅作為院前及采取其他手術方式治療前的臨時固定方式[8]。

骨盆外固定支架既可以起到高能量骨盆骨折損傷控制的臨時固定作用，亦可以作為終極固定方式。但術后針孔感染、針道松動、皮膚摩擦疼痛等并發癥，會影響患者髖關節的活動度[9]。

內固定治療不穩定骨盆骨折近些年已經成為骨科醫生的首選方法。Tile[10]發現，骨盆前環結構對整個骨盆環的穩定作用占40%，后環結構占到60%。骨盆前、后環同時固定，骨盆穩定性明顯高于單純骨盆后環固定[11-12]。恥骨聯合是前環的重要結構，關于其鋼板內固定方式我們有如下體會。

3.1 手術入路選擇

骨盆前環損傷既要暴露清楚骨折部位，又要減少重要血管神經損傷。手術入路包括髂腹股溝入路、Pfannenstiel入路、改良Stoppa入路。髂腹股溝入路是由Letournel最先應用于臨床 [13]。此入路可以充分顯露前環及后環骨折，但顯露區域存在重要血管、神經、精索及圓韌帶等解剖結構，容易發生損傷，造成嚴重的手術并發癥。Pfannenstiel入路切開顯露范圍有限[14]。2007年，Hirvensalo等 [15]等提出的改良Stoppa入路目前常用于骨盆前環損傷患者，本組患者均采用此手術入路，均未發生膀胱、尿道等骨盆內器官的損傷，未發生陰部神經損傷引起的排尿及性功能障礙，效果可靠。但手術入路選擇，亦要根據術者的習慣、熟練程度及患者具體損傷情況等實際狀況來決定采用何種手術入路，不可勉強[16]。

3.2 內固定方式選擇

兩孔動力加壓接骨板、四孔重建接骨板、六孔重建接骨板加皮質骨螺釘固定、雙接骨板固定等均可用于固定 [17]。Webb等[18]認為應用兩孔加壓接骨板，更符合恥骨聯合微動的生理活動。而Simonian等[19]認為，恥骨聯合反復的生理活動，容易導致內固定失敗，于恥骨上方使用四孔重建接骨板固定能夠控制恥骨聯合運動，明顯減少恥骨聯合分離機會，固定穩定。Tornetta等[20]研究表明使用重建接骨板內固定，能夠控制旋轉骨盆旋轉不穩定，減少疼痛發生。

雙接骨板內固定符合AO原則的堅強內固定理念[21]，使骨盆前環更加穩定。本研究中10例患者，接骨板置于恥骨聯合上方及前方，從兩個平面固定，符合三點穩定原理，既有類似骨折張力帶作用，也有抗矢狀面剪力的作用，使骨盆前方固定牢靠，能夠在患者坐位及站立時承受身體的應力，減少術后骨盆疼痛發生。

筆者認為，雙接骨板內固定治療恥骨聯合分離，可準確復位固定恥骨聯合，恢復骨盆前環解剖形態和骨盆力學功能，具有不明顯增加術中出血量、手術時間、術后感染率、術后疼痛等優勢，減少了分離復位不良、長期臥床等并發癥的出現。對比骨盆外固定支架，在外形、穿衣、坐起及皮膚針孔換藥等不便方面具有顯著優勢。對比單接骨板具有固定堅強，允許早期負重的明顯優勢。且不會明顯增加骨科醫師學習曲線。

盡管本研究病例樣本數量較少，隨訪時間偏短，但患者術后效果肯定，雙接骨板內固定對于穩定骨盆前環、早期功能鍛煉、減少疼痛均具有一定優勢。

參 考 文 獻

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