血清PCT及CRP對重癥急性胰腺炎后期感染性胰腺壞死的臨床預(yù)判價值

陳飛群 顏展 徐剛 李勇攀

血清PCT及CRP對重癥急性胰腺炎后期感染性胰腺壞死的臨床預(yù)判價值

陳飛群 顏展 徐剛 李勇攀

目的 探討臨床檢測指標(biāo)異常對重癥急性胰腺炎（SAP）后期發(fā)生感染性胰腺壞死的臨床價值。方法 回顧性分析2012年1月至2016年1月230例SAP患者的臨床資料。根據(jù)患者是否發(fā)生感染性胰腺壞死，分為非感染壞死組和感染壞死組，評估臨床指標(biāo)對其發(fā)生后期感染性胰腺壞死的臨床價值，進(jìn)一步構(gòu)建ROC曲線，評價其敏感度和特異性。結(jié)果 230例SAP患者中有80例發(fā)生感染性胰腺壞死，發(fā)生率為34.8%。感染壞死組血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及APACHE II 評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ROC 曲線分析顯示，PCT、CRP 及APACHE II 評分ROC 曲線下面積分別為0.849、0.888 和0.574，相應(yīng)診斷臨界值分別為7.9ng/ml、240.5mg/L 和15.8 分，敏感度分別為85.1%、85.6%和72.1%，特異度分別為78.7%、80.9%和55.9%。結(jié)論 PCT及CRP的異常升高對SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死有較大的臨床預(yù)判價值。

急性胰腺炎 分型 感染性胰腺壞死 降鈣素原 C反應(yīng)蛋白

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是指伴有持續(xù)的器官功能衰竭的急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP），屬于臨床常見危急重癥，病情較為兇險，病死率高達(dá)10%～30%［1-2］。由于SAP患者病情發(fā)生發(fā)展過程中常伴隨代謝及免疫功能紊亂，后期常發(fā)生感染性胰腺壞死。感染性胰腺壞死是導(dǎo)致SAP患者死亡的重要原因之一，占其死亡原因的80%～85%［3-4］。SAP患者常合并諸多常用臨床及化驗指標(biāo)不同程度的異常，而這些異常指標(biāo)在SAP合并后期感染性胰腺壞死患者體內(nèi)是否存在明顯改變，目前的針對性研究極少。因此，本研究通過回顧性方法分析常用臨床指標(biāo)的異常對SAP后期發(fā)生感染性胰腺壞死的臨床價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2012年1月至2016年1月230例SAP住院患者的資料。根據(jù)患者是否發(fā)生感染性胰腺壞死，分為非感染壞死組和感染壞死組。非感染壞死組共150例，男85例，女65例；平均年齡（48.81±11.19）歲。感染壞死組共80例，男47例，女33例；平均年齡（50.31±12.08）歲。感染壞死組和非感染壞死組一般臨床資料（如年齡、性別、合并癥、病因等）的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前病程≤48h。（2）明確診斷SAP，伴或不伴后期（2周以后）感染性胰腺壞死。（3）入院后次日凌晨采血完善各項化驗指標(biāo)的檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）特殊類型SAP，如妊娠期、兒童等。（2）合并惡性腫瘤的SAP患者。（3）近期或長期服用激素及免疫抑制劑等特殊藥物史。

1.2 評價指標(biāo)與方法 統(tǒng)計兩組患者血白細(xì)胞計數(shù)、血漿白蛋白、血淀粉酶、血紅蛋白、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及入院24h的急性生理學(xué)和慢性健康評分標(biāo)準(zhǔn)（APACHE II），選取統(tǒng)計學(xué)有顯著差異的指標(biāo)構(gòu)建受試者操作特征曲線（ROC曲線），并計算各項指標(biāo)診斷準(zhǔn)確度最高的臨界值、診斷靈敏度及特異度，評價其對SAP發(fā)生感染性胰腺壞死的臨床價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。針對有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)構(gòu)建ROC曲線，并計算其臨界值、診斷靈敏度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 總體發(fā)生率 兩組SAP患者中，發(fā)生后期感染性胰腺壞死者共80例，其總體發(fā)生率為34.8%。

2.2 各臨床指標(biāo)比較 與非感染壞死組比較，感染壞死組患者血白細(xì)胞計數(shù)、血漿白蛋白、血淀粉酶、血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與非感染壞死組比較，感染壞死組血清PCT、CRP及APACHE II評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各臨床及化驗指標(biāo)比較（x±s）

2.3 各臨床指標(biāo)的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，PCT、CRP及APACHE II評分ROC曲線下面積分別為0.849、0.888和0.574，相應(yīng)診斷臨界值分別為7.9ng/ml、240.5mg/L和15.8分，敏感度分別為85.1%、85.6%和72.1%，特異度分別為78.7%、80.9%和55.9%，見表2。

表2 危險因素ROC曲線分析

3 討論

亞特蘭大分類法簡單地將AP分為輕型AP和SAP，國內(nèi)外普遍使用此分類方法。近年研究發(fā)現(xiàn)，不同SAP患者的預(yù)后存在較大差異。于是2012版亞特蘭大分類法將AP的分類進(jìn)行修訂，最終分為輕型AP、中重型AP和SAP［5］。SAP即伴有持續(xù)性（＞24h）多器官功能障礙（MODS）的AP，預(yù)后極差。據(jù)文獻(xiàn)［6］報道，大約5%～10% AP患者常發(fā)生胰腺或胰周組織的壞死，壞死組織繼發(fā)感染，最終形成感染性胰腺壞死，而SAP患者并發(fā)癥發(fā)生率更高。感染性胰腺壞死的發(fā)生常繼發(fā)于SAP發(fā)病后2～3周［7］，是最終導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素。臨床上，SAP患者常表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞升高及MODS等，此類指標(biāo)不能作為判斷SAP是否合并感染的有效指標(biāo)。因此，胰腺及胰周組織無菌性壞死和感染性壞死不易鑒別，導(dǎo)致胰腺感染的早期診斷困難。超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）仍是診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn)。鑒于FNA屬于有創(chuàng)性檢查，且技術(shù)難度及風(fēng)險均較大，并非是可疑胰腺感染性壞死患者的首選確診方法。盡管近年來SAP及其并發(fā)癥的檢查及治療方法得到了明顯提高，但是其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及患者病死率卻未明顯下降。關(guān)鍵在于胰腺壞死組織發(fā)生感染不能早期及時發(fā)現(xiàn)。因此，進(jìn)一步探討SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死的預(yù)測因子具有重要的醫(yī)學(xué)和社會價值。

CRP常作為炎癥性疾病臨床預(yù)測、診斷和跟蹤的化驗指標(biāo)。據(jù)研究報道［8］，SAP患者發(fā)病后48h內(nèi)CRP含量升高達(dá)到峰值，其后逐漸下降。目前，血清CRP臨床上廣泛應(yīng)用于AP的輔助診斷、嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估［9-10］。血清PCT增高受白介素及腫瘤壞死因子-α的調(diào)控。正常成人血清PCT水平通常＜0.05 ng/ml，但膿毒血癥或嚴(yán)重細(xì)菌感染患者血清PCT升高達(dá)1～1000ng/ml［11］。據(jù)文獻(xiàn)報道［12-13］，血清PCT水平與AP嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，對AP早期診斷及病情評估具有較大的指導(dǎo)價值。APACHE II評分廣泛應(yīng)用于許多嚴(yán)重疾病的病情評估，對SAP的嚴(yán)重程度及預(yù)后也具有重要的指導(dǎo)價值［14］。

與最新文獻(xiàn)［15-16］報道相似，本研究結(jié)果顯示兩組SAP患者中，發(fā)生后期感染性胰腺壞死者共80例，其總體發(fā)生率為34.8%。感染壞死組與非感染壞死組患者血白細(xì)胞計數(shù)、血漿白蛋白、血淀粉酶、血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示上述常用化驗指標(biāo)不能有效預(yù)測SAP是否發(fā)生后期感染性胰腺壞死。與非感染壞死組比較，感染壞死組血清PCT、CRP及APACHE II評分明顯升高（P＜0.05），說明此類指標(biāo)的異常升高可能是SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死的危險因素。ROC曲線分析顯示，APACHE II評分曲線下面積（0.574）、敏感度（72.1%）和特異度（55.9%）均較低，提示APACHE II評分對SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死的臨床預(yù)測價值不高。PCT及 CRP評分曲線下面積（分別為0.849、0.888）、敏感度（分別為85.1%、85.6%）及特異度（分別為78.7%、80.9%）均較高。提示血清PCT及CRP異常升高與SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死密切相關(guān)，可能是早期預(yù)判SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死的有效指標(biāo)。因此，臨床上針對SAP患者，早期出現(xiàn)PCT及CRP異常升高且達(dá)臨界值（PCT：7.9ng/ml，CRP：240.5mg/L）時，應(yīng)高度警惕此類患者極易發(fā)生后期感染性胰腺壞死，需早期積極處理以預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，降低SAP患者的病死率。

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Objective To investigate the clinical value of abnormal clinical index in the late stage of severe acute pancreatitis（SAP）. Methods The clinical data of 230 patients with SAP of our hospital from January 2012 to January 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups：non-infection group and infection group according to the presence of infected pancreatic necrosis. The clinical index of the disease were evaluated. The receiver operating characteristic（ROC）curves for abnormal clinical index were generated to assess the sensitivities and specificities for diagnosis of infected pancreatic necrosis. Results A total of 80 cases of the all patients were diagnosed infectious pancreatic necrosis，and the incidence was 34.8%. The PCT，CRP and APACHE II score in the infected group were significantly higher than the non-infected group（P＜0.05）. The area under the ROC curve of PCT，CRP and APACHE II were 0.849，0.888 and 0.574，their cut-off value 7.9ng/ml，240.5mg/L and 15.8，sensitivity 85.1%，85.6% and 72.1%，specificity 78.7%，80.9% and 55.9%，respectively. Conclusions The elevated abnormally of PCT and CRP have major detective value for infected pancreatic necrosis in the late course of SAP.

Acute pancreatitis Classification Infectious pancreatic necrosis Procalcitonin C reactive protein

321300 浙江省永康市第一人民醫(yī)院