圍手術期功能康復鍛煉聯合利伐沙班對THA術后隱性失血的影響

劉明東 劉國太 佟杰

圍手術期功能康復鍛煉聯合利伐沙班對THA術后隱性失血的影響

劉明東 劉國太 佟杰

目的 探討圍手術期功能康復鍛煉聯合利伐沙班對全髖關節置換術（THA）術后隱性失血的影響。方法 將106例THA患者隨機分為觀察組和對照組，每組各53例。對照組術后采用利伐沙班，連續服用2周，觀察組同時給予圍手術期功能康復鍛煉，連續1個月。比較兩組患者THA術后髖關節功能恢復、隱性失血、深靜脈血栓（DVT）發生情況。結果 兩組術后Harris評分較術前顯著提高，觀察組術后3、6個月Harris評分顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組DVT發生率為7.5%，顯著低于對照組22.6%（P＜0.05）。術后1個月，觀察組血紅蛋白、紅細胞壓積均與術前無明顯差異（P＞0.05），均明顯高于對照組（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組術后總失血量、隱性失血量及人均輸血量均明顯減少，術后輸血率也顯著降低（P＜0.05）。結論 圍手術期功能康復鍛煉聯合利伐沙班治療THA術后患者，可有效促進關節功能恢復，降低DVT的發生，減少術后隱性失血。

功能康復鍛煉 利伐沙班 髖關節置換術 隱性失血 關節功能

隨著我國逐漸步入老齡化社會，髖關節疾病發生率不斷攀升。髖關節置換術（THA）已成為股骨頭壞死、強直性脊柱炎髖關節強直等嚴重髖關節疾病的終末治療方法，其療效已得到肯定，可有效緩解關節疼痛，改善關節功能［1］。但臨床實踐發現，THA術后常可見大量的隱性失血，導致患者嚴重貧血、術側肢體腫脹，嚴重影響患者術后的功能康復［2］。抗凝治療是術后預防下肢深靜脈血栓（DVT）并發癥的有效措施，因此圍手術期的康復介入也愈發受到臨床學者的重視，但關于其對THA術后隱性失血的效果尚缺乏足夠證據［3-4］。本研究在結合以往經驗的基礎上，對THA術后患者采用利伐沙班聯合圍手術期功能康復鍛煉，旨在探討其對隱性失血及功能康復的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例均由本院骨科提供，為2012年1月至2015年12月間接受THA治療的患者，共106例。其中男59例，女47例；年齡53～76歲，平均（59.1±4.7）歲；身體質量指數（BMI）19.9～24.6，平均（21.7±2.8）kg/m2；原發疾病：股骨頸骨折13例，強直性脊柱炎18例，股骨頭壞死29例，原發性骨性關節炎46例。將患者按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各53例。兩組患者的年齡、性別、BMI及原發疾病等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。入組標準：（1）均為首次行THA患者，且24h補液量＜2000ml。（2）近3個月內使用過抗凝藥物。（3）排除凝血功能障礙、血栓栓塞疾病史，及合并嚴重內科疾病及其他神經血管疾病患者。（4）均知曉并同意參與研究，簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組THA術后給予利伐沙班（拜耳醫藥保健有限公司生產）10mg口服治療，1次/d，連續服用2周。同時給予常規康復訓練指導，患者如有任何疑問及時解答。觀察組在此基礎上聯合圍手術期功能康復鍛煉，持續1個月。具體包括以下幾個方面內容。（1）術前1周，在病情允許的前提下，由護士指導患者進行簡單的肌力訓練，正確抬臀、翻身及使用便器；注意加強健側下肢、雙上肢的肌肉力量，訓練患者掌握正確的扶拐行走方法；指導術后防止假體脫位的正確體位，避免側臥，忌盤腿，盡量保持中立位。（2）術后由專業的康復師對患者進行系統性功能鍛煉指導，主要包括股四頭肌等長、等張的功能鍛煉。取仰臥位，初始時行屈髖、屈膝訓練，隨后逐漸屈髖、屈膝，交替抬高髖關節和膝關節。隨著肢體功能及耐受性的提高，根據患者實際肌力情況負重鍛煉，加強直腿抬高訓練，膝關節伸直，股四頭肌、腘繩肌同時保持收縮狀態，緩慢抬腿至約45°時，保持一段時間，再緩慢放下，肌肉始終保持持續性的張力。若患者無法適應，則抬腿時間可適當縮短，在耐受的前提下逐漸延長，以安全為首要前提，無法耐受則即刻停止，多次反復練習，做4～6h/d，疼痛部位可適當給予對癥止痛處理。同時，加強健側肢體鍛煉，通過屈髖、屈膝收縮健側下肢肌肉，指導患者配合深呼吸運動。

1.3 觀察指標 （1）髖關節功能：采用Harris評分評估術前、術后1、3、6個月髖關節功能恢復情況，該評分包含疼痛，關節活動、畸形及功能四個方面，合計100分，分數越低，提示功能越差。（2）失血情況：比較兩組術前、術后1個月血紅蛋白、紅細胞壓積的變化，同時采用總失血量、隱性失血量、人均輸血量、術后輸血率。其中隱性失血量=總失血量-術中失血量-術后引流量+輸血量。（3）DVT發生率：記錄兩組患者術后6個月內DVT的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件包。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時刻Harris評分比較 兩組術后Harris評分較術前顯著提高，術前、術后1個月，兩組Harris評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），從術后3個月起，觀察組Harris評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時刻Harris評分比較（x±s）

2.2 兩組DVT發生率比較 觀察組、對照組DVT發生率分別為7.5%、22.6%。兩者比較，差異有統計學意義(χ2=4.71，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者DVT發生率比較（n）

2.3 兩組手術前后血液流變學指標比較 術前，兩組血紅蛋白、紅細胞壓積均無顯著性差異（P＞0.05）；術后1個月，觀察組血紅蛋白、紅細胞壓積均與術前無明顯差異（P＞0.05），均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后血紅蛋白及紅細胞壓積比較（x±s）

2.4 兩組術后失血情況比較 與對照組比較，觀察組術后總失血量、隱性失血量及人均輸血量均明顯減少，術后輸血率也顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后失血情況比較（x±s）

3 討論

經過多年的臨床實踐，THA以其下地活動早、關節活動好、術后并發癥少等優勢，已逐漸成為一種嚴重髖關節疾病患者最有效的治療手段。THA術后機體的纖溶系統被激活，對保持局部血供并降低血栓形成風險，同時也增加了出血量［5］。隨著外科技術的不斷完善，THA患者術中、術后的顯性失血已有明顯改善，但術后的隱性失血量仍相對較多且未引起臨床的足夠重視。隱性失血的確切發生機制尚未完全闡明，研究認為其可能與溶血、血液滲透至組織間隙及關節腔、手術對軟組織和紅細胞的損傷、抗凝藥物的使用以及止血程度等因素有關［6］。此外，由于受髖關節解剖結構的特殊性、術中截骨面積大及術中止血帶使用造成的再灌注損傷等影響，THA的隱性失血量明顯大于其他骨科手術。

利伐沙班作為一種Xa 因子抑制劑，對凝血因子Xa具有高選擇、直接的抑制作用，從而有效抑制凝血酶產生與血栓形成，已廣泛應用于關節置換術后抗凝治療［7］，但其是否會增加隱性失血尚缺乏相關證據。目前，國內外對圍手術期功能鍛煉在THA術后功能恢復中的作用愈發重視。多項研究結果表明，隱性失血量與THA術后關節功能的恢復密切相關，隱性失血可影響患者術后的康復時間和關節功能恢復，增加并發癥的發生［8-9］。本研究結果顯示，術后兩組患者Harris評分均明顯改善，經過系統性的圍手術功能康復鍛煉，觀察組患者的髖關節相關功能恢復情況顯著優于對照組（P＜0.05），與相關研究報道一致［10］。此外，觀察組DVT的發生率為7.5%，顯著低于對照組22.6%（P＜0.05），說明利伐沙班的抗凝作用聯合康復鍛煉可有效改善THA術后患者的血液高凝狀態，促進血液循環，減少血栓、栓塞形成。

有研究顯示，THA術中出血量僅200ml左右，但術后血紅蛋白平均降低16 g/L，總失血量約為顯性失血量的5～6倍，隱性失血是導致術后貧血的主要原因［11］。THA術后隱性失血的預防已形成共識，除了藥物預防外，學者也在關注功能康復鍛煉對隱性失血的影響。本研究結果發現，術后1個月，觀察組血紅蛋白、紅細胞壓積基本恢復至術前水平，且明顯高于對照組（P＜0.05），同時觀察組術后總失血量、隱性失血量及人均輸血量亦明顯減少，術后輸血率也顯著降低（P＜0.05），說明圍手術期功能康復鍛煉可有效降低利伐沙班抗凝治療所致出血風險，減少術后隱性失血，推測其可能的原因是功能鍛煉加快血液循環，降低血液粘度和毛細血管通透性，阻止紅細胞滲透進入周圍組織，促進組織腫脹和水腫的緩解，從而減少術后隱性失血［12］。

綜上所述，THA患者術后采用在利伐沙班抗凝的基礎上聯合圍手術期功能康復鍛煉，不僅可有效降低術后DVT的發生，促進關節功能恢復，而且降低出血風險，減少術后隱性失血。

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Objective To explore the impact of perioperative functional rehabilitation exercise combined with rivaroxaban for hidden blood loss after total hip arthroplasty（THA）. Methods 106 cases of THA patients who were treated in our hospital were randomly divided into two groups. Control group（n=53）was treated with rivaroxaban after surgery for 2 weeks，and observation group（n=53）was given perioperative functional rehabilitation exercise combined additionally for 1 months. The incidence of DVT and function rehabilitation and hidden blood loss were observed and compared. Results The score of Harris in both groups was significantly increased compared with before surgery，observation group had significant higher score than that in control group（P＜0.05）. The incidence of DVT after THA was in treatment group and control group 7.5% and 22.6%，it was statistically different（P＜0.05）. At 1 month after surgery，the level of hemoglobin，hematocrit in observation group was not significant different with before surgery，while significantly higher than that of control group（P＜0.05）. Compared with control group，total postoperative blood loss，hidden blood loss，amount and rate of blood transfusion in observation group were significantly reduced（P＜0.05）. Conclusions Perioperative functional rehabilitation exercise combined with rivaroxaban for patients after total hip arthroplasty can effectively promote joint functional recovery，reduce the occurrence of DVT，and reduce postoperative hidden blood loss.

Functional rehabilitation exercise Rivaroxaban Total hip arthroplasty Hidden blood loss Joint function

312000 紹興文理學院附屬醫院骨科