閉合復(fù)位平行克氏針固定治療第1 掌骨基底部骨折

馮煒 李俊杰 俞立新?

閉合復(fù)位平行克氏針固定治療第1 掌骨基底部骨折

馮煒 李俊杰 俞立新?

目的 探討閉合復(fù)位平行克氏針固定治療第1 掌骨基底部骨折的方法及臨床療效。方法 回顧性分析自2013年2月至2015年2月采用閉合復(fù)位第一、二掌骨間平行克氏針固定治療第1掌骨基底部骨折24例，Ⅰ型（Bennett骨折）12例，Ⅱ型（Rolando骨折）6例，ⅢA型（關(guān)節(jié)外橫行骨折）5例，ⅢB型（關(guān)節(jié)外斜行骨折）1例。結(jié)果 24例術(shù)后均獲得隨訪12～32個(gè)月，平均18個(gè)月。所有患者骨折均骨性愈合，愈合時(shí)間為8～12周，平均10周。末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分為（0.92±0.04）分；ATM系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)價(jià)掌指關(guān)節(jié)功能：優(yōu)16例，良7例，中1例，總體優(yōu)良率為95.8%；Eaton-Littler分期評(píng)估創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：Ⅰ期16例，Ⅱ期7例，Ⅲ期1例。結(jié)論 采用閉合復(fù)位第一、二掌骨間平行克氏針固定治療第1 掌骨基底部骨折具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定可靠及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意，是治療第1掌骨基底部骨折的有效方法，值得在基層醫(yī)院推廣。

掌骨骨折 閉合 克氏針

第1掌骨基底部骨折是臨床常見(jiàn)的手部骨折，手法復(fù)位外固定不能維持復(fù)位效果，一般主張手術(shù)治療，以達(dá)到解剖形態(tài)的重建與穩(wěn)定。作者自2013年2月至2015年2月采用閉合復(fù)位第一、二掌骨間平行克氏針固定治療第1 掌骨基底部骨折，取得了滿意的療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例，男16例，女8例；年齡22～64歲，平均32.6歲；左側(cè)7例，右側(cè)17例。受傷至手術(shù)時(shí)間20～72h，平均40h。根據(jù)Green-O'Brien分型［1］：Ⅰ型（Bennett骨折）12例，Ⅱ型（Rolando骨折）6例，ⅢA型（關(guān)節(jié)外橫行骨折）5例，ⅢB型（關(guān)節(jié)外斜行骨折）1例。致傷原因：重物砸傷10例，高處墜落6例，拳擊傷4例，車禍傷4例。均為閉合性新鮮骨折。合并腦外傷2例，對(duì)側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，同側(cè)肱骨干骨折1例。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，無(wú)需使用止血帶，患肢放置于C臂-X-Ray機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)下。術(shù)中持續(xù)牽引患者拇指，糾正短縮，同時(shí)外展、背伸，根據(jù)骨折移位方向結(jié)合旋轉(zhuǎn)及按壓第1掌骨基底部。復(fù)位滿意后，助手維持復(fù)位，術(shù)者經(jīng)皮自橈側(cè)垂直于第一掌骨折向第二掌骨鉆入2枚相互平行的2.0mm克氏針，克氏針均穿透4層皮質(zhì)。第1枚克氏針在掌骨基底骨折線遠(yuǎn)端0.5～1.0cm處進(jìn)針，2枚克氏針相距約2.0cm。術(shù)中C臂-X-Ray機(jī)監(jiān)測(cè)確認(rèn)骨折復(fù)位及克氏針位置滿意后，克氏針尾折彎后剪斷，針尾留于皮外。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)石膏托固定第1掌指關(guān)節(jié)，允許其他掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后第2天更換紗布。術(shù)后2～3周拆除石膏，根據(jù)骨折愈合情況，術(shù)后4～6周拔除克氏針，開始指導(dǎo)腕關(guān)節(jié)及拇指活動(dòng)功能康復(fù)鍛煉。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià) 所有患者術(shù)后4周或6周、3個(gè)月和1年復(fù)查。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估拇指關(guān)節(jié)疼痛情況。采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能手指總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)價(jià)掌指關(guān)節(jié)功能［2］：優(yōu)：TAM與正常指相等；良：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。根據(jù)末次隨訪時(shí)X線片，采用Eaton-Littler［3］分期評(píng)估創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況：Ⅰ期：關(guān)節(jié)面正常，關(guān)節(jié)間隙正常或增寬，無(wú)骨贅增生；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙略變窄，軟骨下骨輕度硬化或存在游離體，骨贅直徑＜2mm；Ⅲ期：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化明顯，骨贅或游離體直徑＞2mm，關(guān)節(jié)周圍正常；Ⅳ期：除存在Ⅲ期表現(xiàn)之外，還合并舟骨、大多角骨創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2 結(jié)果

24例獲得隨訪12～32個(gè)月，平均18個(gè)月。其中2例發(fā)生針道感染，加強(qiáng)針道換藥后治愈，無(wú)深部感染發(fā)生；1例因術(shù)后1周自行拆除石膏后活動(dòng)，發(fā)生克氏針?biāo)蓜?dòng)，予石膏外固定后，骨折復(fù)位輕度丟失；其余患者未發(fā)生并發(fā)癥。所有患者骨折均骨性愈合，愈合時(shí)間為8～12周，平均10周。末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分為（0.92±0.04）分；ATM系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)價(jià)掌指關(guān)節(jié)功能：優(yōu)16例，良7例，中1例，總體優(yōu)良率為95.8%；Eaton-Littler分期評(píng)估創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：Ⅰ期16例，Ⅱ期7例，Ⅲ期1例。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，23歲，右手第1掌骨基底部骨折（ⅢA型）A、B術(shù)前X線片示：第1掌骨基底部關(guān)節(jié)外橫行骨折，經(jīng)手法復(fù)位后骨折端成角畸形；C、D術(shù)后X線片示：第1掌骨基底部骨折成角畸形已糾正，內(nèi)固定位置合適；E、F術(shù)后6周復(fù)查X線片示：第1掌骨基底部骨折線消失，骨折復(fù)位未見(jiàn)丟失，內(nèi)固定未見(jiàn)異常。

3 討論

第1掌骨骨折多發(fā)生于基底部，Green和O'Brien將第1掌骨基底部骨折分為四型：Ⅰ型為Bennett骨折；Ⅱ型為Rolando骨折；Ⅲ型為關(guān)節(jié)外骨折；Ⅳ型為骨骺骨折。這種骨折的特點(diǎn)通常復(fù)位容易，因軟組織的牽拉使得骨折端較不穩(wěn)定，維持固定困難，保守治療常導(dǎo)致骨折畸形愈合，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，從而影響手部功能［4］。因此，對(duì)于不穩(wěn)定性骨折常需手術(shù)治療。目前手術(shù)治療第1掌骨基底部骨折的方法眾多，療效不一，既往文獻(xiàn)報(bào)道采用閉合復(fù)位克氏針、外固定架固定或切開復(fù)位微型鋼板、螺釘固定［5-7］。因切開手術(shù)存在損傷橈神經(jīng)淺支、破壞骨折端血運(yùn)、增加感染及手術(shù)創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，此外微型鋼板及外固定架費(fèi)用高，對(duì)于微型鋼板需二次手術(shù)。克氏針固定操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小及費(fèi)用低，無(wú)需二次手術(shù)，值得在基層醫(yī)院推廣［8］。

Greeven等［9］報(bào)道采用閉合復(fù)位經(jīng)皮掌骨間克氏針治療第一掌骨基底部關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨折25例，結(jié)果顯示15例關(guān)節(jié)外骨折組中，1例握力較健側(cè)降低＞20%，1例存在功能受限；10例關(guān)節(jié)內(nèi)骨折組中，1例握力較健側(cè)降低＞20%，1例捏力較健側(cè)降低＞20%。因此建議這種技術(shù)能夠安全地用于治療第1掌骨基底部關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨折。本院采用閉合復(fù)位第一、二掌骨間平行克氏針固定治療第1 掌骨基底部骨折24例，其中Bennett骨折12例，Rolando骨折6例，關(guān)節(jié)外骨折6例，僅1例因過(guò)早拆除石膏后活動(dòng)，發(fā)生克氏針?biāo)蓜?dòng)，后期出現(xiàn)較嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其余經(jīng)近期隨訪均獲得滿意的療效。

閉合復(fù)位第一、二掌骨間平行克氏針固定治療第1 掌骨基底部骨折的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)操作簡(jiǎn)單，固定可靠，避免骨折再次移位。（2）閉合復(fù)位固定，利用附著于第1掌骨基底部的關(guān)節(jié)囊及韌帶牽引間接復(fù)位，不損傷周圍軟組織及骨膜，降低感染，有利于骨折愈合。（3）克氏針從關(guān)節(jié)外置入，避免反復(fù)穿針損傷關(guān)節(jié)面，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（4）克氏針不經(jīng)過(guò)骨塊，避免反復(fù)穿針導(dǎo)致骨折塊破碎，造成復(fù)位困難。（5）克氏針取出方便，無(wú)需二次手術(shù)。缺陷：（1）術(shù)者需要承受額外的X線輻射。（2）克氏針?biāo)蓜?dòng)可能，術(shù)后仍需2～3周石膏外固定。（3）針道發(fā)生感染可能。

總之，采用閉合復(fù)位第一、二掌骨間平行克氏針固定治療第1 掌骨基底部骨折具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定可靠及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，療效滿意，是治療第1掌骨基底部骨折的有效方法，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］ Green DP,O'Brien ET. Fractures of the thumb metacarpal. South Med J,1972,65(7):807.

［2］ 潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

［3］ Eaton RG,Littler JW.Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint.J Bone Joint Surg(Am),1973,55:1655-1666.

［4］ 班照楠,黃富國(guó),顧琪珊, 等. 閉合復(fù)位第一、二掌骨間克氏針固定治療第一掌骨基底部骨折.中華手外科雜志,2015,31(5):351-352.

［5］ 李忠哲,鄭煒,易傳軍,等.應(yīng)用微型外固定架治療第1掌骨基底部骨折. 中華骨科雜志,2006,26(5):289-293.

［6］ 沈華,沈尊理,馬杰,等.空心拉力螺釘治療Bennett骨折的臨床研究. 中華手外科雜志,2014,30(5):365-367.

［7］ 謝輝,李鈞,陳波,等.克氏針結(jié)合微型鋼板治療Rolando骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(10):666.

［8］ 王武,曹鵬.閉合復(fù)位第一、二掌骨間克氏針固定治療Bennett骨折. 中華手外科雜志,2013,29(6):383-384.

［9］ Greeven AP, Alta TD, Sehohens RE, et al. Closed reduction intermetacarpal Kirschner wire fixation in the treatment of unstable fractures of the base of the first metacarpal.injury,2012,43:246-251.

Objective To explore the method and clinical Results of closed reduction and parallel K-wire fixation for the base of the first metacarpal fractures. Methods From February 2013-February 2015，24 cases of the base of the first metacarpal fractures were treated by closed reduction and parallel K-wire fixation，which included type I（Bennett fracture）12 cases，type Ⅱ（Rolando fracture）6 cases，type ⅢA（extraarticular transverse fracture）5 cases，type ⅢB（extra-articular oblique fracture）1 cases. Results All patients were successfully follow-up for 12 to 32 months，with an average of 18 months.All fractures got union.The union time were 8-12 weeks，with an average of 10 weeks.For the last follow-up，VAS score was（0.92-0.04）.According to the TAM system evaluation method，the results were excellent in 16 cases，good in 7，fair in 1，the total excellent and good rate was 95.8%.Traumatic arthritis was evaluated by Eaton-Littler stage，which was graded I period in 16 cases，Ⅱ period 7 cases，Ⅲ period in 1 case. Conclusions Closed reduction and parallel K-wire fixation is an ideal way to treat the base of the first metacarpal fractures，which has advantages of simple，minimal invasive reliable fixation and cheap.

Metacarpal fracture Closed K-wire

313000 浙江湖州 中國(guó)人民解放軍第98醫(yī)院全軍創(chuàng)傷

修復(fù)重建中心

*通信作者