智仁勇會診“憤怒病”人

文/陳選豪

智仁勇會診“憤怒病”人

文/陳選豪

“你是如何當(dāng)醫(yī)生的？”憤怒的王先生對著張醫(yī)生大吵大叫。張醫(yī)生剛從手術(shù)室出來，一臉倦容，看完王婆婆，本打算給病人打完石膏才下班。

“我們一直在等，3小時了，我們來時被告知一旦有空缺，醫(yī)生會立即看我的母親，眼見其他病人一個接一個插了隊(duì)，我母親不是病人嗎？我母親的腳踝就不急嗎？你的護(hù)士說我們不該給她吃東西，說她可能需要動手術(shù)，然后你的下屬看了一看，說一切要等你決定……看來我不吵便沒人會理會我!”

燃竭醫(yī)生

羅思敏醫(yī)生曾就“燃竭”現(xiàn)象(Burnout)作“燃竭好醫(yī)生”專文討論，“燃竭醫(yī)生”累見醫(yī)護(hù)各界，困擾著神州海外。家庭醫(yī)生也不例外，2014年美國梅奧醫(yī)院調(diào)查，六成家庭醫(yī)生報(bào)告燃竭現(xiàn)象，和康復(fù)科醫(yī)生相同，只有急癥室醫(yī)生情況更糟，達(dá)到七成多。出現(xiàn)“燃竭”現(xiàn)象，“憤怒病人”(Angry Patient) 是主要壓力原因。有些憤怒病人有利益關(guān)系，在中國大陸，他們有組織，要求不恰當(dāng)補(bǔ)償，醫(yī)鬧暴力，威脅醫(yī)院醫(yī)生，加上媒體炒作，引伸的法律訴訟，人身危險(xiǎn)，更是最后的一根稻草，把任勞任怨的好駱駝大夫也壓下去了。去年山東濰坊紗布門事件鬧得厲害，全國醫(yī)護(hù)以至海外也關(guān)注到中國醫(yī)鬧問題，憤怒的家屬業(yè)界遲早遇上，不可能獨(dú)善其身。

這個周末，一群家庭醫(yī)生分享工作點(diǎn)滴。

孫醫(yī)生喝口咖啡，回憶說：“那時我才畢業(yè)，首年受訓(xùn)家庭醫(yī)學(xué)，剛輪調(diào)到急癥室培訓(xùn)。”家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn)覆蓋范圍很廣，首兩年輪流接觸內(nèi)外婦兒骨、急癥科、精神科各不同專業(yè)，以獲得充分的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能。“吵得很大聲，骨科張醫(yī)生工作過勞，整周70個小時當(dāng)值看了四五十個病案，還得入手術(shù)室開刀。只聽到張醫(yī)生說，沒有必要開刀。然后病人家屬大吵大鬧，說下班趕來，等3小時,老母親沒有吃東西，得到這樣的答案，只是給了一些止痛藥，這不公平，說一定會投訴。張醫(yī)生平時盡責(zé)，為病人著想，其實(shí)是一位非常好的醫(yī)生。”

“診斷憤怒”

陳醫(yī)生說：“我們需要‘診斷’帶有‘憤怒’的病人，識別評估在你面前站著外表憤怒的病人，決定有沒有即時危險(xiǎn)，究竟是憤怒理性病人還是憤怒暴力病人，憤怒病人可以有暴力危險(xiǎn)。面對暴力，首要是安全，逃離現(xiàn)場，如再加上病人無理勒索，事件已不再是醫(yī)患關(guān)系，是原始的本質(zhì)變化，是犯罪行為，是法律治安關(guān)系。 ”

孫醫(yī)生說：“有‘憤怒病’嗎？憤怒不只是病征嗎？這個仍未有定案。有類似的DSM-5 Intermittent Explosive Disorder,但和醫(yī)患關(guān)系的憤怒明顯不同。”陳醫(yī)生說：“痛也是病征，但痛本身問題大，也便成為‘痛癥’。我看憤怒作為病‘Anger Disorder’可能令大家正面處理憤怒，面對憤怒，不用亂作一團(tuán)。憤怒病人感覺有人欺騙他，侮辱或傷害他。適當(dāng)提問，可引導(dǎo)患者告訴你什么使他生氣，在這種生死時刻，救你一命的，可以是一個溫柔的眼神語氣，或一個親切的同理心句子。例如可以告訴憤怒病人，你看到他的憤怒……理解其憤怒是有原因。告訴病人你想知道更多背后原因，但直到他能冷靜下來，重新控制自己，我們才可以進(jìn)一步幫忙他，至于如何才能令‘憤怒’降級，包括主動聆聽(Active Listening)，和為患者設(shè)置下火降溫條件，這是溝通技巧，需要學(xué)習(xí)。”

鑒別診斷(Differential Diagnosis)：有種病人以憤怒作為溝通或表達(dá)自己需要的主要方式，認(rèn)為他們必須生氣，才可以得到他們想要的東西。也有因酒精藥物因素，行為激動，還有或是操縱性的心理問題，或是不受控制的妄想，這是精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，那我們回到第一步，安全第一，再適當(dāng)轉(zhuǎn)介。第四種疑似憤怒的病人實(shí)有不合理利益動機(jī)，這是以憤怒為手段，犯罪了。

何醫(yī)生一貫冷靜，說：“如果我們分析場景，檢視引爆憤怒的燃料元素，便會見到病人敵意對立，或本有長期疼痛，或?qū)χ贫热耸略鲪涸购蓿杏X不公平對待。而引爆之前，憤怒也有表跡：憤怒病人可能焦慮害怕，悲傷驚恐，甚或絕望，卻面對冷漠無助，要找機(jī)會表達(dá)。”

陳醫(yī)生說：“還有，庫柏拉·羅絲(Kubler Ross) 哀傷理論，我們給病人報(bào)上壞消息，說有大問題，說沒希望，都可引發(fā)病人和家屬哀傷的第二階段反應(yīng)，第二階段不就是憤怒了嗎？只是這個壞消息引發(fā)出哀傷憤怒，病人和家屬卻將憤怒發(fā)泄在醫(yī)護(hù)身上，燃竭醫(yī)護(hù)本心。”如何妥善帶出壞消息，可是一個重要的醫(yī)患溝通課題。

人文行醫(yī)法理情

文醫(yī)生說：“我們作為醫(yī)生也很生氣。因?yàn)槿绻∪艘晳嵟俺臭[為一種手段，令醫(yī)護(hù)人員懼怕從而放棄專業(yè)判斷，這是違背我們的醫(yī)療倫理原則。”

“什么？”何醫(yī)生大感興趣。

“近代醫(yī)療倫理學(xué)的四個原則: 包括尊重自主原則，不傷害原則和行善施益原則，自問謹(jǐn)慎施行‘適當(dāng)?shù)恼疹櫂?biāo)準(zhǔn)(Standard of Due Care)’，避免讓病人承擔(dān)不當(dāng)?shù)膫︼L(fēng)險(xiǎn)，卻給病人或家屬指控不為病人設(shè)想。這種委屈，真的難受。 ”

文醫(yī)生續(xù)說：“我看最難受的是抵觸了我們深信的公義原則。我們以公義原則合理分配有限的資源，只有病情緩急輕重的考量。如果為了少數(shù)表面憤怒的病人，打破公義原則，犧牲分配性之正義，那如何理順自己內(nèi)心呢？”

有情醫(yī)生在無情制度下，透支燃竭，醫(yī)患雙方都是不完美制度和有限資源的受害者。不完美制度需要改變，是管理層的責(zé)任，如英國將工作暴力事件改變?yōu)榱闳萑蹋擦⒎ㄏ拗瞥瑫r工作。我們通過公共教育，讓病人知道有病人權(quán)利，但市民大眾需要知道任何權(quán)利也有界限，醫(yī)療雖已盡力，也無可能擔(dān)保期望完美后果，不能無止境無理索償。司法治安要有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)院內(nèi)也暴力傷人，實(shí)在令人擔(dān)憂。我們醫(yī)生也自己改進(jìn)，提升自己的專業(yè)精神，溝通技巧，誰也不能置身度外。

后記

孔子說：“智者不惑，仁者不憂，勇者不懼……智仁勇，天下之達(dá)德也。”有點(diǎn)言重。但假如醫(yī)護(hù)能夠知道病人的憤怒理由，我們不再困惑；知道分辨真正病人需要我們幫助，我們有惻隱心和職業(yè)使命驅(qū)動工作；面對暴力病人，我們冷靜勇敢，不害怕。“這是行醫(yī)的法理情吧，原來仁醫(yī)還不夠，還得有智有勇，我成了俠醫(yī)了。”文醫(yī)生吃了口冰淇淋說。

文首圖：《在手術(shù)室的外科醫(yī)生葉夫根尼·瓦西里耶維奇·巴甫洛夫》——列賓

/香港理工大學(xué)