苦參膜與rhEGF凝膠分別聯(lián)合云南白藥用于宮頸LEEP術(shù)后創(chuàng)面的臨床觀察

繆雪陽，夏同霞，繆煒烈，陳大勇，付立仙，孫 穎（.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義 563003；.遵義醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，貴州遵義 563003）

苦參膜與rhEGF凝膠分別聯(lián)合云南白藥用于宮頸LEEP術(shù)后創(chuàng)面的臨床觀察

繆雪陽1＊，夏同霞1#，繆煒烈2，陳大勇1，付立仙1，孫 穎1（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，貴州遵義 563003）

目的：探討苦參膜與rhEGF凝膠分別聯(lián)合云南白藥用于宮頸環(huán)形電切(LEEP)術(shù)后創(chuàng)面的臨床療效和安全性。方法：300例宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，依宮頸CIN分級(jí)分層，在各層中進(jìn)行隨機(jī)抽樣，分為A、B、C組（每組均為100例）。A組患者在常規(guī)LEEP術(shù)后，用0.9%氯化鈉注射液清洗創(chuàng)面，創(chuàng)面噴灑云南白藥粉末，僅術(shù)后1次；B組患者在A組治療的基礎(chǔ)上加用重組人表皮生長因子（rhEGF），術(shù)后每周1次，連用3周；C組患者在A組治療的基礎(chǔ)上加用苦參膜，術(shù)后每晚1片，連用2周。觀察各組患者術(shù)后出血情況、出血持續(xù)時(shí)間、術(shù)后出血停止后再次出血情況及持續(xù)時(shí)間、術(shù)后排液持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：B組患者術(shù)后出血率、出血持續(xù)時(shí)間≥7 d發(fā)生率和出血停止后再次出血率顯著低于A組；C組患者術(shù)后出血時(shí)間≥7 d發(fā)生率顯著低于A組，術(shù)后排液持續(xù)時(shí)間≤7 d的比例顯著高于A組，8～13 d的比例顯著低于A組；B、C組患者早期創(chuàng)面愈合率均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B、C組上述各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組患者治療期間均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：苦參膜與rhEGF凝膠分別聯(lián)合云南白藥用于LEEP術(shù)后創(chuàng)面的早期愈合情況均好于單用云南白藥，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，但苦參膜與rhEGF凝膠兩者療效相當(dāng)。

宮頸環(huán)形電切術(shù)；云南白藥；重組人表皮生長因子；苦參膜；創(chuàng)面

宮頸病變包括宮頸炎、宮頸息肉、宮頸上皮內(nèi)瘤樣變等，是宮頸癌發(fā)病的高危因素[1]。宮頸環(huán)形電切（LEEP）術(shù)屬宮頸錐切術(shù)的一種，其在對(duì)宮頸病變處進(jìn)行切除的同時(shí)，不破壞局部組織，不影響病理學(xué)檢查，可達(dá)到治療與診斷的雙重效果，是目前預(yù)防宮頸癌的有效措施之一[2-3]。但部分LEEP術(shù)后易出現(xiàn)出血、陰道滲液、脫痂期出血多和感染、宮頸管黏連等不良反應(yīng)，因此LEEP術(shù)高頻電波瞬間高熱對(duì)組織損傷創(chuàng)面的影響仍需引起臨床的重視。

LEEP術(shù)后不良反應(yīng)的處理目前雖有一些方法，但都存在止血效果欠佳、愈合時(shí)間較長、患者依從性不夠理想等不足之處。隨著宮頸病變發(fā)病率的增高，為更好地提高治療效果和患者依從性，擬探索一種在有效止血的前提下，能促進(jìn)創(chuàng)面更快愈合的方法，同時(shí)要求臨床操作簡(jiǎn)便，易被患者接受。筆者通過觀察苦參膜與重組人表皮生長因子（rhEGF）凝膠分別聯(lián)合云南白藥用于宮頸LEEP術(shù)后創(chuàng)面的愈合情況，以為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年1月－2016年7月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科收治的300例宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，診斷均符合CIN分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CIN分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)：只有輕度不典型增生；Ⅱ級(jí)：具有中度的不典型增生；Ⅲ級(jí)：具有重度不典型增生和原位癌）[4]。依CIN分級(jí)分層，在各層進(jìn)行單純隨機(jī)抽樣分為A、B、C組（每組均為100例）。3組患者年齡、病程等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)宮頸新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（Thinprep cytology test，TCT）、陰道鏡、宮頸活檢三階梯確診為宮頸CINⅡ、Ⅲ級(jí)；無手術(shù)禁忌；患者具有初中以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：本人不愿意參加試驗(yàn)；未遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查滿5次；未按醫(yī)囑放置苦參膜。

表1 患者基本資料（±s）Tab 1 General information of patients（±s）

表1 患者基本資料（±s）Tab 1 General information of patients（±s）

組別A組B組C組nⅢ100 100 100平均年齡，歲35.8±5.3 36.4±6.8 34.6±7.2平均病程，年2.8±1.23 3.1±1.08 2.9±0.77 CIN分級(jí)，例Ⅱ72 64 67 28 36 33

1.3 治療方法

A組患者行常規(guī)LEEP術(shù)[5]（高頻電刀，型號(hào)：HF-120B，金科威實(shí)業(yè)有限公司，產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第3250228號(hào)）后，用0.9%氯化鈉注射液清洗創(chuàng)面，用遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自制一次性噴頭（已獲國家專利，專利編號(hào)：ZL201420630225.0）局部創(chuàng)面噴灑云南白藥粉末（云南白藥股份有限公司，規(guī)格：4 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z53020798）使其充分覆蓋創(chuàng)面，僅術(shù)后1次。B組患者在A組治療的基礎(chǔ)上加用rhEGF（桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10萬IU/20 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20020112）涂抹覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，術(shù)后每周1次，連用3周，醫(yī)院換藥。C組患者在A組治療的基礎(chǔ)上加用苦參膜（貴州得軒堂藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z20090724）覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，術(shù)后每晚1片，連用2周，患者在家自行上藥。

1.4 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后每周復(fù)查1次，連續(xù)5次（根據(jù)宮頸LEEP術(shù)后至痊愈分3期：第1周為結(jié)痂期，第2周為脫痂期，第3周為修復(fù)期[5]，因此術(shù)后前3次的復(fù)查時(shí)間分別為7 d、14 d、21 d；第4次復(fù)查在月經(jīng)干凈后3 d，第5次復(fù)查在再次月經(jīng)干凈后3 d）。（1）觀察各組患者術(shù)后出血情況（以分泌物帶血判斷）及出血持續(xù)時(shí)間（從術(shù)后以天計(jì)算）；術(shù)后出血停止后再次出血情況（以分泌物帶血判斷）及持續(xù)時(shí)間（以天計(jì)算）。（2）觀察各組患者排液情況，排液持續(xù)時(shí)間。以無血性分泌物排出、且量多于陰道正常分泌量為排液。術(shù)后有出血者因不能準(zhǔn)確判斷排液情況，故未納入此范圍，僅在出血相關(guān)指標(biāo)中體現(xiàn)。（3）觀察治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后出血及出血持續(xù)時(shí)間、術(shù)后出血停止后再次出血及持續(xù)時(shí)間和排液時(shí)間的計(jì)算方法均于簽署知情同意書時(shí)告知患者，并給予患者一份判斷標(biāo)準(zhǔn)打印件，復(fù)查時(shí)由患者提供數(shù)據(jù)，由治療室護(hù)士記錄存檔。

1.5 愈合標(biāo)準(zhǔn)

創(chuàng)面部分結(jié)痂，還有部分灼傷創(chuàng)面為（+）；創(chuàng)面全部結(jié)痂，邊緣清晰為（++）；創(chuàng)面未完全脫痂仍有部分散在結(jié)痂，表面欠光滑，未恢復(fù)正常色澤為（+++）；創(chuàng)面完全脫痂，宮頸表面光滑，色澤正常為（++++）[5]；取后3種情況計(jì)算愈合率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)后出血情況比較

B組患者術(shù)后出血率、出血持續(xù)時(shí)間≥7 d發(fā)生率和C組患者術(shù)后出血持續(xù)時(shí)間≥7 d發(fā)生率均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但B、C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組患者術(shù)后出血停止后再次出血率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但A組與C組、B組與C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2、表3。

表2 各組患者術(shù)后出血情況比較[例（%）]Tab 2 Comparison of the postoperative bleeding situation among each groups[case（%）]

表3 各組患者術(shù)后出血停止后再次出血情況比較[例（%）]Tab 3 Comparison of the rebleeding situation after the postoperative bleeding stopped among each groups[case（%）]

2.2 各組患者術(shù)后排液情況比較

C組患者術(shù)后排液持續(xù)時(shí)間≤7 d的比例顯著高于A組，8～13 d的比例顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但A組與B組，B組與C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 各組患者術(shù)后排液情況比較[例（%）]Tab 4 Comparison of the postoperative drainage duration among each groups[case（%）]

2.3 各組患者創(chuàng)面愈合情況比較

第1次、第2次、第3次復(fù)查時(shí)，B、C組患者創(chuàng)面愈合率顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但B、C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第4次、第5次復(fù)查時(shí)，各組患者創(chuàng)面愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5。

表5 各組患者創(chuàng)面愈合情況比較（例）Tab 5 Comparison of the wound healing among each groups（case）

2.4 不良反應(yīng)

治療期間各組患者均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

目前臨床解決LEEP術(shù)后出血、滲液、創(chuàng)面修復(fù)緩慢、脫痂出血等問題的處理方法較雜亂，大體可分為兩類：一類采用促進(jìn)宮頸創(chuàng)面修復(fù)、提高組織愈合質(zhì)量的局部用藥，如rhEGF凝膠[2，6-7]；另一類采用止血、抗炎藥物來避免感染，減少出血，從而利于局部組織的修復(fù)，如云南白藥、甲硝唑等，該類藥物多配合用紗布填塞壓迫止血，定時(shí)更換，但在更換過程中易造成創(chuàng)面的再次損傷，影響愈合。隨著抗菌藥物使用的嚴(yán)格規(guī)范管理，預(yù)防性用藥已不主張，且該類藥物對(duì)創(chuàng)面愈合也無明顯促進(jìn)作用[5，8-9]。單獨(dú)使用創(chuàng)面修復(fù)藥物，能有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，促進(jìn)壞死組織脫落，但止血效果欠佳。基于上述不足，本研究擬比較單獨(dú)使用云南白藥對(duì)LEEP術(shù)后減少創(chuàng)面出血、滲液，促進(jìn)愈合的效果，以及兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)創(chuàng)面愈合的影響，以判斷云南白藥聯(lián)合rhEGF凝膠或聯(lián)合苦參膜是否具有更好的效果，從而尋找一個(gè)更理想的局部處理方法，降低早期不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度，有效提高治療效果。

云南白藥可促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血小板活化百分率及血小板表面糖蛋白的表達(dá)，促進(jìn)動(dòng)脈血管收縮，有效縮短凝血時(shí)間及傷口出血時(shí)間，同時(shí)還具有一定的抗炎、愈傷作用，已廣泛應(yīng)用于臨床[5，10-11]。

苦參膜是苦參總堿通過膜劑技術(shù)制備而成。苦參總堿是苦參的主要成分，主要含氧化苦參堿和苦參堿，具有清熱燥濕，抗菌消炎的功效。臨床用于宮頸糜爛、滴蟲、霉菌性陰道炎等婦科炎癥的治療。該藥用于LEEP術(shù)后創(chuàng)面，能減少物理治療引起的排液、脫痂出血，降低感染發(fā)生率，避免術(shù)后宮頸黏連等并發(fā)癥[12]。本研究在術(shù)后先予云南白藥噴灑創(chuàng)面，充分止血后放置苦參膜。苦參膜溶解迅速，柔軟性好，在發(fā)揮抗炎作用的同時(shí)不造成組織的再次損傷，可有效促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合苦參膜對(duì)縮短術(shù)后排液時(shí)間，早期促進(jìn)創(chuàng)面愈合優(yōu)于單用云南白藥。對(duì)于脫痂出血，由于樣本量少，雖未得到統(tǒng)計(jì)結(jié)果，但樣本資料提示有減少趨勢(shì)。

rhEGF是基因重組技術(shù)生產(chǎn)出的純度高且活性和結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)源性產(chǎn)物結(jié)構(gòu)高度一致的產(chǎn)物，廣泛用于燒燙傷創(chuàng)面、慢性潰瘍創(chuàng)面的治療。表皮生長因子（EGF）對(duì)表皮細(xì)胞的生長和增殖意義重大。它可強(qiáng)力促進(jìn)膠原細(xì)胞的增殖并刺激其分化成熟。LEEP術(shù)后使用外源性EGF，可增加組織中EGF含量，促進(jìn)上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的生長、繁殖，特別是對(duì)上皮細(xì)胞的增殖及創(chuàng)面的上皮化有強(qiáng)烈的刺激作用[13-14]。本研究首先予以云南白藥創(chuàng)面噴灑處理以預(yù)防創(chuàng)面滲血，同時(shí)予以rhEGF凝膠外敷，形成保護(hù)屏障。云南白藥止血吸收后在發(fā)揮其促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)功能的同時(shí)，還能有效預(yù)防外源性細(xì)菌入侵，再加上rhEGF抑制細(xì)菌生長、促進(jìn)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞發(fā)揮抗感染作用[6，15]，可更有效地預(yù)防感染。此外，rhEGF凝膠具有緩釋作用，藥物創(chuàng)面停留時(shí)間長，能長時(shí)間刺激細(xì)胞的增殖分化；凝膠基質(zhì)的保濕性也為創(chuàng)面提供了一個(gè)良好的修復(fù)環(huán)境，可有效減少LEEP術(shù)后并發(fā)癥[14]。本研究結(jié)果提示，云南白藥聯(lián)合苦參膜或rhEGF凝膠在減少術(shù)后出血量、縮短出血時(shí)間、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等方面療效均優(yōu)于單用云南白藥。

綜上所述，苦參膜與rhEGF凝膠分別聯(lián)合云南白藥用于LEEP術(shù)后創(chuàng)面的早期愈合情況均好于單用云南白藥，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，但苦參膜與rhEGF凝膠兩者療效相當(dāng)。由于本研究納入的樣本量較小，故此結(jié)論有待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Clinical Observation of Oxymatrine Membrane，rhEGF Gel Combined with Yunnan Baiyao for Postoperative Cervical Wound after LEEP

MIAO Xueyang1，XIA Tongxia1，MIAO Weilie2，CHEN Dayong1，F(xiàn)U Lixian1，SUN Ying1（1.Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Guizhou Zunyi 563003，China；2.Affiliated Cancer Hospital of Zunyi Medical College，Guizhou Zunyi 563003，China）

OBJECTIVE：To explore the clinical efficacy and safety of oxymatrine membrane，rhEGF gel respectively combined with Yunnan baiyao for postoperative cervical wound after LEEP.METHODS：300 patients with cervical intraepithelial neoplasia（CIN）ⅡandⅢwere divided into group A，B，C（100 cases in each group）based on CIN grading and stratification and random sampling in each stratification.After conventional LEEP，patients in group A were cleaned the wound by 0.9%Sodiumchloride injection，spraying Yunnan baiyao powder，once only after surgery；patients in group B were additionally given recombinant human epidermal growth factor（rhEGF）on the basis of group A，once every week after surgery，for 3 weeks；patients in group C were additionally given oxymatrine membrane on the basis of group A，1 tablet every evening after surgery，for 2 weeks. Postoperative bleeding，bleeding duration，rebleeding and duration after postoperative bleeding stopped，postoperative drainage duration，the incidence of adverse reactions in 3 groups were observed.RESULTS：The patients of postoperative bleeding，bleeding time≥7 d and rebleeding after stopping bleeding in group B were significantly lower than group A；the incidence of bleeding time≥7 d in group C was significantly lower than group A，the proporition of postoperative drainage duration for less than 7 d was significantly higher than group A，for 8-13 d was significantly less than group A；early wound healing rate in group B and group C were significantly better than group A，with statistical significances（P＜0.05）.There were no significant differences in above-mentioned indexes in group B and group C（P＞0.05），and there were no obvious adverse reactions in 3 groups.CONCLUSIONS：Oxymatrine membrane and rhEGF gel respectively combined with Yunnan baiyao have better healing than Yunnan baiyao alone，do not increase the incidence of adverse reactions，while there is no significant difference in oxymatrine membrane and rhEGF gel.

LEEP；Yunnan baiyao；rhEGF gel；Oxymatrine membrane；Wound

R713.4

A

1001-0408（2017）06-0752-04

2016-06-14

2016-10-03）

（編輯：張 靜）

遵義市科技計(jì)劃課題（No.遵市科合社字〔2014〕69號(hào)）

＊主任護(hù)師。研究方向：婦產(chǎn)科護(hù)理、護(hù)理管理。電話：0851-28608782。E-mail：mxyzjs2007@163.com

#通信作者：主任護(hù)師。研究方向：臨床護(hù)理、護(hù)理管理。電話：0851-28608078。E-mail：xtx0925@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.06.09