瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及分娩效果

譚靄誼 周立平 胡品佳 鄒文霞 潘繼紅

隨著圍產醫學的進展及手術方式的改進，剖宮產手術指征不斷放寬，應患者意愿的剖宮產人數大幅度上升，使得剖宮產率呈現逐年增高的趨勢，剖宮產術后切口愈合不良，遠期發生瘢痕缺損的患者越來越多[1-2]。子宮瘢痕缺損再次妊娠及分娩發生子宮破裂風險增加，危害母兒健康。隨著二胎政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦所占比例越來越多，這部分孕婦的分娩方式如何選擇成為產科重點及熱點問題[3]。再次剖宮產手術由于其復雜性及困難性大大增加，同時術后會造成子宮活動受限、盆腔疼痛及切口疼痛等問題，對產婦的健康及生活質量產生了重要的影響。因此，采取陰道分娩的方法引起了婦產科的關注[4-6]。本文通過回顧性分析本院近年來收治的瘢痕子宮再次妊娠產婦的臨床資料，探討再次妊娠經陰道分娩的可行性及安全性。

資料與方法

1.一般資料：選取2013年12月至2015年6月于本院產科瘢痕子宮再次妊娠的100例產婦，平均年齡(26.1±3.6)歲，距前次剖腹產的時間為(18.4±7.9)個月，孕次2～3次，產次1次。納入研究產婦上次剖宮產的指征中羊水過少及過多共計9例，胎兒窘迫及胎位異常41例，巨大胎兒17例，妊娠高血壓或過期妊娠12例，患者要求選擇剖宮產21例。產婦上次剖宮產采取的是子宮下段橫切口方式，手術均恢復良好，并未發生切口感染及產后出血。本研究經廣東省婦幼保健院醫學倫理委員會討論通過，并經產婦簽署知情同意書。

2.納入標準：納入研究的產婦均有1次剖宮產史，本次妊娠正常，無其他并發癥，年齡在20～40歲。距上次剖宮產時間為1年以上，前一次為子宮下段橫切口剖宮產，未發生術后感染；超聲提示子宮下段延續性較好，無缺陷，瘢痕厚度為1.7～4 mm；在試產過程中胎先露已入盆，進程順利。

3.排除標準：非剖宮產造成的子宮瘢痕；剖宮產后月經量增多、下腹隱痛不適、月經期間不規則陰道流血或繼發不孕；月經周期不規則；使用宮內節育器；與剖宮產無關的子宮出血，如子宮內膜息肉、無排卵、宮頸癌、附件囊腫、子宮內膜增生癥、子宮內膜癌、子宮黏膜下肌瘤等。

4.分娩方式的選擇及統計指標：所有患者均按意愿擬采取陰道分娩，若陰道分娩中無法順利完成、產程中子宮下段有壓痛即采用剖宮產分娩。統計產婦的分娩并發癥及分娩結局，詳細記錄住院時間、分娩時間及分娩后月經恢復時間，比較陰道分娩與剖宮產之間差異。

5.統計學處理：應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差的形式表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

結果

1.產婦生產過程及產后情況：產婦成功經陰道分娩92例；2例出現胎兒窘迫，2例產程停滯，1例持續枕后位，3例出現子宮下段壓痛，均采用剖宮產生產，無1例子宮破裂發生。92例陰道分娩的產婦平均產程、出血量、住院時間、住院費用、肛門排氣時間均較8例剖宮產的產婦要少，二者差異均有統計學意義。見表1。

表1 產婦生產過程及產后情況比較

注：與剖宮產比較，*P<0.05

2.產婦產后并發癥情況：92例經陰道分娩產婦中有1例嬰兒出現新生兒窒息，經及時處理，無生命危險；1例產婦出現尿儲留，無產后傷口感染；1例產婦出現產后大出血(>500 ml)，經及時輸血等處理，脫離生命危險。8例經剖宮產產婦，1例出現新生兒窒息，經及時處理，無生命危險；2例產婦出現尿儲留；1例產婦出現產后傷口感染，無產婦出現產后大出血。二者產后并發癥比較，差異無統計學意義。

3.產婦產后恢復情況：產后所有產婦均正常哺乳，92例經陰道分娩產婦，4個月后月經恢復正常的有83例(90.2%)，8個月后月經恢復正常的有91例(98.9%)；8例經剖宮產產婦，4個月后月經恢復正常的有6例(75.0%)，8個月后月經恢復正常的有7例(87.5%)；二者分娩方式比較，經陰道分娩略優于剖宮產，但差異無統計學意義。

討論

由于二胎政策的放開，剖宮產再次分娩的情況越來越多。因此，瘢痕子宮再次分娩方式的選擇成為當今婦產科面臨的問題[7-8]。二次剖宮產的產婦手術風險較第一次增高，存在盆腔粘連等情況發生，術后腹膜化的要求改變膀胱位置等不利因素都會造成二次手術風險性的增加[9]。二次剖宮產的手術要求較第一次增高，病死率也比自然生產者高出3倍左右[10]。近年來的研究顯示[11]，瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩由于沒有明確的判斷，因此，產前要嚴格采取胎位、胎盤及子宮瘢痕等檢查以評估分娩風險，根據情況制定最佳的分娩方案。

本文通過分析本院2013年12月至2015年6月期間收治的100例瘢痕子宮再次妊娠產婦，成功經陰道分娩92例；試產中轉剖宮產8例，其中2例出現胎兒窘迫，2例產程停滯，1例持續枕后位，3例出現子宮下段壓痛，無1例子宮破裂發生。陰道分娩的產程時間、出血量、住院時間、住院費用、肛門排氣時間均較剖宮產少；產后并發癥與剖宮產比較，二者差異無統計學意義；產后恢復情況比較，經陰道分娩略優于剖宮產。尤其是分娩后的早期，經陰道分娩恢復效果明顯由于剖宮產分娩產婦，由于產婦創傷小，產婦恢復時間明顯減短。提示瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩是安全可行的。本文分析發現，胎兒窘迫、產程延長或停滯、持續枕后位是經陰道分娩試產失敗的主要原因，但通過剖宮產分娩成功率較高，無嚴重并發癥，必要時可選擇剖宮產分娩。

目前，國內外對瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩還處于探索階段[12-13]，必須嚴密觀測產婦妊娠期間各項指標，注意胎心率變化、子宮壓痛等情況，以避免先兆性子宮破裂的發生；嚴格掌握觀察產婦的適應癥，包括第一次剖宮產手術的情況，術中是否發生了切口撕裂，手術切口的愈合、感染情況，并行B超檢查以了解瘢痕的厚度，是否發生新的剖宮產指征以及產科合并癥。對于分娩方式應當向家屬說明，征得家屬的同意簽字確認；在確認具有良好的監護條件，隨時實施搶救的條件下，在產婦胎盤沒有附著子宮切口的情況下可以擬實施經陰道分娩的方式。

綜上所述，對于瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇應當根據各方面綜合的情況選擇合理的方案，瘢痕子宮再次妊娠實施陰道分娩具有一定的可行性，但是必須根據產婦生產情況選擇有效的分娩方式，以降低瘢痕子宮再次妊娠產婦的分娩時間、出血量及分娩風險。

1 唐蔚,何力,羅曉柳.剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式65例臨床分析.中國實用醫藥,2012,23:1025-1026.

2 豐有吉,沈鏗.婦產科學.北京:人民衛生出版社,2010:7.

3 蔣俐華.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析.醫學信息,2011,12:125-126.

4 方光光,劉瑾,丁慧娟,等.剖宮產瘢痕妊娠65例臨床診療分析.中國現代醫學雜志,2014,17:4101-4103.

5 周麗萍.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項探討.當代醫學,2010,31:440-442.

6 徐惠,王東梅.瘢痕子宮對再次妊娠分娩方式影響的探討.檢驗醫學與臨床,2012,9:6147-6149.

7 金敏麗.140例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析.中華全科醫學,2010,8:2544-2545.

8 Vikhareva Osser O,Valentin L.Risk factors for incomplete healing of the uterine after caesarean section.BJOG,2010,117:1119-1126.

9 何慧新.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項.中國衛生產業,2011,13:417-409.

10 華海紅,余盧妹.瘢痕子宮經陰道分娩的探討和體會.河北醫學,2011,12:524-526.

11 Sherer DM,Dalloul M,Cho Y,et al.Spontaneous first-trimester perforation of the uterus following Cesarean scar pregnancy choriocarcinoma.Ultrasound Obstet Gynecol,2016,47:519-521.

12 邵燕.瘢痕子宮中期妊娠引產56例臨床分析.中國民康醫學,2010,36:52-53.

13 Florio P,Filippeschi M,Moncini I,et al.Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility.Curr Opin Obstet Gynecol,2012,24:180-186.