后外側入路治療踝關節陳舊性骨折的中遠期效果觀察

黃朝軍

【摘要】 目的：探討后外側入路在踝關節陳舊性骨折治療中的中遠期效果。方法：選取2014年1月-2015年10月收治的35例踝關節陳舊性骨折患者作為研究對象，均進行后外側入路手術治療，術后隨訪，觀察患者的踝關節功能恢復情況。結果：35例患者術后平均隨訪時間為14.3個月，切口均為一期愈合，平均愈合時間為（3.11±0.27）個月，未出現骨折不愈合或延遲愈合的情況。末次隨訪時，患側踝關節的AOFAS踝與足評分與屈曲活動度較手術前明顯改善（P<0.05），且與健側踝關節比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：給予踝關節陳舊性骨折患者后外側入路手術治療，能夠明顯改善患者的踝關節功能，中遠期的療效較好，值得在臨床廣泛開展。

【關鍵詞】 后外側入路； 踝關節陳舊性骨折； 中遠期療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.019 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）08-0033-03

踝關節骨折是常見的關節內骨折，其發生原因多為撞擊、車禍、暴力傷害等[1]。踝關節陳舊性骨折是指新鮮骨折尚未愈合的基礎上，再次受到傷害的骨折，其骨折情況較為復雜，臨床治療存在較大的困難。手術復位骨折，并恢復正常的解剖結構和生物力學，是臨床常用的治療手段。骨折解剖復位對維持踝關節的穩定性具有十分重要的作用[2]。手術的關鍵在于選擇科學準確的入路，保證充分暴露后踝并兼顧內外踝。踝關節陳舊性骨折的手術入路選擇一直是臨床研究的重點。本文對筆者所在醫院35例踝關節陳舊性骨折患者行后外側入路，對手術的中遠期臨床效果進行了分析和總結，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2015年10月到筆者所在醫院就診的35例踝關節陳舊性骨折患者為研究對象，所有患者均經過影像學檢查確診，為單側踝關節閉合性骨折，并排除骨質疏松、合并糖尿病、感染、病理性骨折的患者。其中男20例，女15例，年齡30～65歲，平均（45.16±0.37）歲。車禍傷患者19例，運動扭傷患者11例，高處跌落患者5例。左側踝關節骨折患者20例，右側踝關節骨折患者15例。所有患者均簽署知情同意書并進行后外側入路手術治療。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 囑患者俯臥位并進行腰硬聯合麻醉，在大腿中上段給予氣壓止血帶，選擇小腿遠端后外側入路，在外踝與跟腱間做10 cm的切口，切開皮膚及皮下淺層，暴露并分離部分腓骨短肌，在保護腓腸神經與小隱靜脈的同時，進行骨折的解剖復位，在腓骨的外側或者后側行鋼板固定。然后沿深筋膜的淺面向后方進行游離，并在腓骨長短肌腱和拇長屈肌之間作切口，將深筋膜切開，同時向外牽拉腓骨長短肌腱，向內牽拉拇長屈肌，觀察到貼骨膜走行的腓動脈與脛后動脈交通支，做好結扎和保護工作。暴露脛骨遠端與后踝骨折塊，觀察并復位骨折，選擇克氏針進行臨時固定。在C臂透視機的引導下，選擇合適空心釘和LISS鋼板進行骨折固定。首先在骨折的近端鋼板普通孔釘入螺絲，并通過鋼板對后踝骨折塊進行加壓固定，然后根據骨折塊的形態與大小，在鋼板的遠端釘入2～3枚螺釘進行固定。腓骨遠端的骨折可作一切口進行暴露和固定，內踝骨折則選擇內側的小切口和2枚螺釘進行固定。若合并內踝骨折或者三角韌帶損傷，選擇內側切口，骨塊復位完成后進行空心拉力螺釘或者張力帶固定，也可以性韌帶修補術。最后C臂透視機確定骨折復位效果后，被動活動踝關節無阻擋，常規留置引流管，并進行切口縫合。

1.2.2 術后恢復 給予患者常規預防性應用抗生素，根據患者腫脹情況，應用消腫脫水藥物。術后對患肢進行踝關節功能位石膏托外固定，術后即可進行足趾屈伸活動。2周后，即可傷口拆線，3～4周后去除石膏，對踝關節進行不負重的功能鍛煉，6～8周后，逐步進行負重鍛煉。最后根據患者的X線片檢查結果，判定完全負重時間。

1.3 療效評價標準

根據AOFAS（美國足踝外科協會）踝與足評分對踝關節功能進行評價，其中90～100分表示為優，75～89分表示為良，50～74分表示為一般，50分以下表示為差[3]。

1.4 統計學處理

將所獲得的數據集中歸類，錄入數據庫。運用統計學軟件SPSS 16.0對所獲得的資料進行統計學分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

35例患者術后隨訪時間12～17個月，平均14.3個月，切口均為一期愈合，平均愈合時間為（3.11±0.27）個月，術后4～6個月，進行X線片檢查顯示為骨性愈合，未出現骨折不愈合或延遲愈合的情況。末次隨訪時，發現患側踝關節的AOFAS踝與足評分、屈曲活動度與內外翻活動度較手術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），且與健側踝關節比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。同時，末次隨訪發現，AOFAS踝與足評分優28例，良6例，優良率為97.14%。

3 討論

踝關節骨折是臨床創傷骨科常見的骨折之一[4]，并且踝關節周圍附屬多種復雜的關節組織，當由于創傷、暴力、高處墜落等刺激發生骨折時，會增加局部病變的復雜程度，給手術治療帶來一定的困難。而踝關節陳舊性骨折是在新鮮骨折尚未愈合基礎上的二次骨折，給患者的心理和生理帶來了二重傷害，嚴重影響著患者的生活和工作。研究指出，在不穩定三踝骨折治療中，后踝的暴露及完整修復尤為重要[5]。后踝為穩定脛距關節的重要部分[6]。傳統的內外側入路手術不能將后踝充分的暴露出來，因此術中會因過度剝離組織而影響術后踝關節的功能恢復。

與內外側入路手術相比，外后側入路手術的優勢主要有：（1）對皮膚的損傷較小，手術過程中，一個切口用來暴露后踝與外踝處的骨折，而在深筋膜層，做兩個切口暴露后踝及腓骨下端；（2）暴露視野較廣泛，近側可觀察到脛骨的中段與腓骨的全長，而遠側可觀察到暴露的踝關節后方；（3）對組織的刺激和干擾較小，暴露范圍為腓淺神經與脛神經之間，并在C臂透視機的作用下，進行手術，有利于維持后方軟組織復合體的完整性與強度；（4）軟組織較多，切開皮膚后的并發癥較少，有利于促進骨折的愈合；（5）在后外側入路治療過程中，外踝復位鋼板的內固定作用具有更好的穩定性和牢固性，并且能夠有效避免螺釘穿過關節面，對預防皮膚感染、壞死等并發癥具有十分顯著的效果[7]；（6）后外側入路治療時，選擇腓骨長短肌腱和拇長屈肌之間間隙做切口，對肌肉和神經具有很好的保護作用，保證了肌肉能夠維持正常的神經功能支配作用，使手術具有較高的安全性。

多項臨床研究表明，后外側入路治療踝關節骨折具有較好的臨床效果。楊雄健等[8]研究指出，給予27例踝關節陳舊性骨折患者后外側入路手術治療，其隨訪第6、9個月的疼痛評分及Hawkins評分較術后第3個月均顯著改善（P<0.05），并且末次隨訪時的踝關節屈曲活動度與內外翻活動度與健側踝關節比較差異無統計學意義（P>0.05），AOFAS優良率為96.3%，Barid-Jackson優良率為96.96%，說明后外側入路對踝關節陳舊性骨折的復位效果較好。葉書熙等[9]研究指出，給予37例后踝骨折患者后外側入路鋼板固定治療，通過13～17個月的隨訪，患者優良率為86.5%，并且所有患者為Ⅰ期愈合，并且X線片檢查提示所有患者均為骨性愈合，且未見固定物的松動、異位或斷裂等，說明后外側入路能夠對踝關節骨折進行穩定固定，優勢明顯。

本研究中，35例患者采用后外側入路手術治療，隨訪12～17個月，平均愈合時間為（3.11±0.27）個月，且未出現骨折不愈合或延遲愈合的情況。末次隨訪時，AOFAS優良率為97.14%，且患側踝關節的AOFAS踝與足評分、屈曲活動度與內外翻活動度較手術前明顯改善（P<0.05），且與健側踝關節比較差異無統計學意義（P>0.05），說明后外側入路手術能夠維持正常的解剖結構，促進早期骨折愈合，有利于踝關節的功能恢復和改善，在臨床治療中具有較好的可行性和有效性。

綜上所述，給予踝關節陳舊性骨折患者后外側入路手術治療，能夠明顯改善患者的踝關節功能，中遠期的療效較好，值得在臨床廣泛開展。

參考文獻

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（收稿日期：2016-11-02）