218例產(chǎn)婦分娩巨大兒的臨床分析

趙囡囡　朱紅云　姚潔

【摘要】 目的：探討巨大兒發(fā)生的相關因素及妊娠結局，為臨床孕期監(jiān)控提供依據(jù)，從而降低剖宮產(chǎn)率，減少分娩并發(fā)癥。方法：收集2014年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院足月單胎分娩巨大兒（新生兒體重≥4000 g）的218例產(chǎn)婦作為觀察組，隨機選取同期足月單胎分娩正常體重新生兒（新生兒體重2500～4000 g）218例產(chǎn)婦作為對照組，對其孕期資料及妊娠結局進行回顧性分析。結果：觀察組產(chǎn)婦的年齡、分娩前BMI、產(chǎn)次、男胎分娩率、妊娠期糖尿病的發(fā)生率、宮高+腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長度及胎兒腹圍均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組孕齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組的剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：巨大兒的發(fā)生與多種因素有關，臨床醫(yī)師應積極進行孕期監(jiān)控及干預，嚴格控制孕期體重，預防巨大兒的發(fā)生，對產(chǎn)檢提示考慮有巨大兒可能的產(chǎn)婦，臨產(chǎn)時需加強監(jiān)護，必要時放寬剖宮產(chǎn)指征，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量。

【關鍵詞】 巨大兒； 妊娠期糖尿病； 剖宮產(chǎn)率； 頭位難產(chǎn)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.6.022 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）06-0039-02

巨大兒指胎兒體重達到或超過4000 g者。我國巨大兒發(fā)生率7%左右。影響分娩的四因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素[1]。若其他三因素均正常，僅胎兒巨大，即可出現(xiàn)分娩困難，增加母嬰生產(chǎn)并發(fā)癥，影響分娩結局。目前，分娩巨大兒的影響因素尚不完全明確，臨床對巨大兒的預測也沒有明確的依據(jù)。本研究把筆者所在醫(yī)院2014年1月-2015年12月足月單胎分娩巨大兒的218例產(chǎn)婦和同期分娩正常體重新生兒218例產(chǎn)婦作為研究對象，分析巨大兒分娩的影響因素及妊娠結局，為臨床孕期監(jiān)控及干預提供依據(jù)，預防巨大兒的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率，減少母嬰并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科共收治產(chǎn)婦2710例，其中足月單胎分娩巨大兒共218例，發(fā)病率8.04%。把分娩巨大兒的218例產(chǎn)婦作為觀察組，隨機選取同期足月單胎分娩正常體重新生兒的218例產(chǎn)婦作為對照組。

1.2 研究方法

回顧性分析兩組產(chǎn)婦及新生兒的臨床基本資料，分析比較產(chǎn)婦年齡、孕齡、分娩前BMI、產(chǎn)次、男胎分娩率、妊娠期糖尿病的發(fā)病率、宮高+腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長度、胎兒腹圍、剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血量。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

觀察組產(chǎn)婦的年齡、分娩前BMI、產(chǎn)次均高于對照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；孕齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦宮高+腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長度及胎兒腹圍的比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前宮高+腹圍高于對照組產(chǎn)婦，觀察組產(chǎn)前1周內(nèi)彩超測量：胎兒雙頂徑、胎兒股骨長度及胎兒腹圍均高于對照組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦妊娠結局比較

觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率、男胎分娩率、妊娠期糖尿病的發(fā)生率均高于對照組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

巨大兒是產(chǎn)科常見的妊娠高危因素，容易引起難產(chǎn)或產(chǎn)傷[2]，需引起產(chǎn)科醫(yī)生的高度關注。巨大兒的發(fā)生原因復雜，其發(fā)生率升高的原因可能與人們生活水平的提高，孕婦在孕期營養(yǎng)的過多攝入，活動量減少，加之缺乏孕期保健意識有關。

本研究顯示，筆者所在醫(yī)院近兩年巨大兒的發(fā)病率8.04%。巨大兒易發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦、男性胎兒、肥胖孕婦、妊娠合并糖尿病孕婦，與孕齡無關。孕婦肥胖常合并糖、脂肪代謝紊亂。胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪合成增多，從而導致胎兒軀體的過度發(fā)育，巨大兒的產(chǎn)生。有研究顯示，妊娠期糖尿病孕婦孕期血糖水平越高，新生兒體重越大[3]。因此降低妊娠期糖尿病孕婦的血糖水平，控制孕婦體重增長速度是降低巨大兒發(fā)生率的關鍵。對于有生育計劃的肥胖患者孕前通過健康合理的方式降低體重后再進行妊娠；妊娠后需指導孕婦孕期合理膳食，控制孕期體重合理增長。美國國家科學院醫(yī)學院（IOM）的孕期增重推薦值為：肥胖孕婦適宜增長范圍為5～9 kg，超重孕婦7～11.5 kg，低體重孕婦為12.5～18.5 kg[4]。產(chǎn)檢過程中注意檢查孕婦血糖情況，在孕24～28周常規(guī)行糖耐量篩查，對于有妊娠期糖尿病高危因素患者孕晚期可復查糖耐量篩查，以提高妊娠期糖尿病的診斷率，及時診斷，早期對其進行規(guī)范管理和行為干預。80%的妊娠期糖尿病孕婦通過飲食控制及適量運動后，能使血糖維持在正常范圍，其余的妊娠期糖尿病孕婦則需接受胰島素治療[5]。

巨大兒的產(chǎn)前預測對提高產(chǎn)科質(zhì)量意義重大，但目前尚無明確的指標進行準確預測。有研究顯示，產(chǎn)前3 d內(nèi)超聲測量：（1）胎兒雙頂徑≥98 mm；（2）胎兒股骨長度≥78 mm；（3）胎兒腹圍≥350 mm；（4）產(chǎn)婦臨產(chǎn)后宮高+腹圍≥140 cm；（5）孕婦孕期增重超過20 kg；其（1）～（3）只要有兩項符合再加上（4）、（5），即診斷為巨大兒，準確率達84.38%[6]。本研究顯示巨大兒組產(chǎn)婦宮高+腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長度及胎兒腹圍均高于對照組產(chǎn)婦（P<0.05）。若臨產(chǎn)后宮高+腹圍>142.67 cm，產(chǎn)前1周內(nèi)彩超測量：胎兒雙頂徑>97.28 mm、胎兒股骨長度>75.02 mm及胎兒腹圍>361.54 mm，要高度懷疑巨大兒的發(fā)生，臨產(chǎn)后應充分和待產(chǎn)婦溝通，結合產(chǎn)力、產(chǎn)道檢查從而選擇合適的分娩方式，如選擇陰道分娩，需加強產(chǎn)程管理，從而減少分娩并發(fā)癥。

本研究提示觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均高于對照組，觀察組剖宮產(chǎn)指征中頭位難產(chǎn)占近半數(shù)，考慮主要是胎兒頭徑大且骨骼硬，不易變形，從而造成相對性頭盆不稱，胎頭不能順利完成俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)等，導致持續(xù)性枕橫位或枕后位，致使陰道分娩發(fā)生困難。本研究中觀察組剖宮產(chǎn)率為55.96%，對照組為38.99%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。顯示正常胎兒體重產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率遠遠低于觀察組，孕期應加強監(jiān)護，合理控制體重、增加運動，減少巨大兒的發(fā)生，從而有效降低剖宮產(chǎn)率。另外陰道分娩過程中，巨大兒常引起胎兒窘迫、新生兒產(chǎn)傷、窒息甚至死亡，產(chǎn)婦產(chǎn)道裂傷，產(chǎn)后出血等風險[7]。本研究足月單胎分娩巨大兒新生兒窒息率8.72%，但均為輕度窒息，預后良好，無新生兒產(chǎn)傷發(fā)生，無新生兒死亡發(fā)生，這可能與產(chǎn)程中對懷孕巨大兒可能產(chǎn)程進展緩慢的產(chǎn)婦臨產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)有關。故巨大兒不是剖宮產(chǎn)手術的絕對指征，但對于有巨大兒高危可能的產(chǎn)婦，在陰道試產(chǎn)的過程中，應嚴密觀察胎頭下降情況及胎心變化情況，適當放寬剖宮產(chǎn)指征。另外，巨大兒使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率明顯增高，故無論何種分娩方式，臨床懷疑巨大兒可能的待產(chǎn)婦均應做好各種預防產(chǎn)后出血準備工作，盡量減少產(chǎn)后出血率和產(chǎn)后出血量[8]。

綜上所述，巨大兒的發(fā)生因素繁多且預測困難，常常引起嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，故需加強巨大兒的一級預防，減少巨大兒的發(fā)生，讓孕產(chǎn)婦認識到巨大兒的危害，指導孕婦平衡膳食、合理控制體重、選擇合理的分娩方式[9-12]。臨床工作中遇到產(chǎn)婦宮高+腹圍>142.67 cm，產(chǎn)前1周內(nèi)彩超測量：胎兒雙頂徑>97.28 mm、胎兒股骨長度>75.02 mm及胎兒腹圍>361.54 mm，需警惕巨大兒可能。產(chǎn)前需與產(chǎn)婦及其家屬充分溝通，在試產(chǎn)過程中須注意產(chǎn)程觀察，情況異常及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。

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（收稿日期：2016-10-09）