Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的圍術(shù)期護(hù)理

宋媛媛　周桂珍

【摘要】 目的：探討Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的圍術(shù)期護(hù)理方法和效果。方法：筆者所在醫(yī)院2013年2月-2015年2月收治的60例急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者采取Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療，積極開(kāi)展圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前建立綠色通道，術(shù)后觀察病情，控制血壓，預(yù)防并發(fā)癥，康復(fù)訓(xùn)練等。結(jié)果：本組59例患者均取栓成功，因癥狀性腦出血死亡1例；術(shù)后mRs評(píng)分0分20例，1分21例，2分9例，3分5例，5分3例，6分1例。結(jié)論：積極開(kāi)展術(shù)前急救工作，密切觀察術(shù)中及術(shù)后病情變化情況，注意控制血壓，預(yù)防并發(fā)癥，早期進(jìn)行吞咽、語(yǔ)言、肢體功能訓(xùn)練，促使病情迅速恢復(fù)，對(duì)Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞效果的提升具有一定意義。

【關(guān)鍵詞】 急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞； 機(jī)械取栓； 圍術(shù)期護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.6.033 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）06-0059-03

Perioperative Nursing Care of Patients with Acute Intracranial Arterial Occlusion Treated by Solitaire AB Stent/SONG Yuan-yuan，ZHOU Gui-zhen.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（6）：59-61

【Abstract】 Objective：To investigate the perioperative nursing methods and effect of Solitaire AB stent mechanical thrombectomy in the treatment of acute intracranial arterial occlusion.Method：60 cases of acute intracranial artery occlusion in our hospital from February 2013 to February 2015 were treated with Solitaire AB stent mechanical thrombectomy，and actively carried out perioperative nursing，including preoperative establishment of easy access，postoperative observation，blood pressure control，prevention of complications，rehabilitation training etc.Result：In this group，59 patients were successfully removed，

1 case died of symptomatic cerebral hemorrhage；postoperative mRs score 0 point of 20 cases，1 point of 21 cases，2 points of 9 cases，3 points of 5 cases，5 points of 3 cases，6 points of 1 case.Conclusion：Actively carring out emergency work before surgery，observing intraoperative and postoperative changes closely，paying attention to control blood pressure，prevention of complications，early swallowing and limb function，language training，can promote disease recovery rapidly，has certain significance to effects of the Solitaire AB stent mechanical thrombectomy treatment.

【Key words】 Acute intracranial arterial occlusion； Mechanical thrombectomy； Perioperative nursing care

First-authors address：Chongqing Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China

急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞是引起患者死亡的第3位病因，其發(fā)病率、致殘率及死亡率較高。臨床研究表明，在神經(jīng)組織損害不可逆前，恢復(fù)血供可使缺血性卒中患者的病情得以改善。rt-PA藥物溶栓改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后具有一定效果，但獲得良好轉(zhuǎn)歸的患者出血發(fā)生率依然較高。血管再通改善轉(zhuǎn)歸的效果良好，但血管再通不完全易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。神經(jīng)介入技術(shù)和裝置的發(fā)展及應(yīng)用為缺血性卒中的治療提供了機(jī)械裝置取栓治療這一方法，而機(jī)械裝置取栓治療不僅獲得了人們的高度關(guān)注，同時(shí)在治療急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞方面取得一定成效[1]。本研究主要對(duì)急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療的圍術(shù)期護(hù)理方法及要點(diǎn)進(jìn)行了探討，并指出術(shù)前建立綠色通道，加強(qiáng)病情觀察、并發(fā)癥護(hù)理，積極開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練可促使患者病情的有效康復(fù)，現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年2月-2015年2月收治的急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者共60例，均行腦血管造影（DSA）證實(shí)。其中男35例，女25例；年齡32～80歲，平均（66.6±12.5）歲。臨床表現(xiàn)：突發(fā)失語(yǔ)，單側(cè)肢體偏癱；入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分（17.8±4.8）分。包括基底動(dòng)脈2例，頸內(nèi)動(dòng)脈6例，大腦中動(dòng)脈38例，大腦中動(dòng)脈合并頸內(nèi)動(dòng)脈14例。本組患者發(fā)病至治療時(shí)間為4～7 h，均行血管內(nèi)支架取栓術(shù)治療疾病。

1.2 手術(shù)方法

本組急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者局麻下行全腦血管造影術(shù)，采用Solitaire AB支架機(jī)械取栓，術(shù)后即刻行DynaCT檢查。根據(jù)患者病情，術(shù)后予以低分子肝素，行擴(kuò)血管、擴(kuò)容治療，3 d后口服波立維、拜阿司匹林等抗血小板藥物。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的治療時(shí)間窗較窄，術(shù)前需在最短時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。積極建立卒中急救綠色通道，聯(lián)合多科室實(shí)施一體化全程救護(hù)。患者入室后，給予吸氧，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，降低顱內(nèi)壓，控制血壓，全面開(kāi)展影像及實(shí)驗(yàn)室檢查，做好皮膚準(zhǔn)備工作，并留置導(dǎo)尿，進(jìn)行安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 病情觀察 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、心電及呼吸，觀察患者肢體活動(dòng)、瞳孔、意識(shí)等情況，評(píng)估格拉斯哥評(píng)分，注意血壓變化，預(yù)防腦再灌注損傷。股動(dòng)脈穿刺易形成血栓，注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚顏色和溫度等；穿刺部位使用砂袋壓迫4～6 h，注意觀察有無(wú)瘀斑或滲血。

1.3.2.2 呼吸道管理 術(shù)后吸入氧氣2～4 L/min，清除分泌物，保持呼吸道暢通，以免氣體交換不足。本組10例患者出現(xiàn)肺部感染，采取頭高30°～45°臥位，給予口腔護(hù)理4～6次/d，霧化吸入2～3次/d，予以翻身拍背、吸痰等處理，注意操作輕柔。整個(gè)過(guò)程中注意加強(qiáng)呼吸機(jī)管道及濕化管理。

1.3.2.3 原發(fā)病護(hù)理 本組3例患者有心臟換瓣病史，20例患者有房顫病史，術(shù)后發(fā)生快速房顫，均予以心率、心律監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，維持補(bǔ)液，同時(shí)服用華法林，期間通過(guò)觀察肢體末端、眼瞼有無(wú)水腫予以對(duì)應(yīng)處理；其中心力衰竭患者3例，積極給予利尿、強(qiáng)心、補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。4例患者有糖尿病病史，術(shù)后6例患者血糖升高，靜脈泵入胰島素50 U+生理鹽水50 ml控制血糖，病情穩(wěn)定后，口服降糖藥，并進(jìn)行飲食宣教，均好轉(zhuǎn)。

1.3.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 （1）下肢深靜脈血栓：顱內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞患者術(shù)后患側(cè)有不同程度的偏癱，病情嚴(yán)重患者術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，容易形成下肢深靜脈血栓；常規(guī)予以抗凝治療，術(shù)后48 h后進(jìn)行肢體主被動(dòng)活動(dòng)2～3次/d，10～20 min/次，同時(shí)予以高維生素C、高蛋白、低脂低鹽飲食。另外，飲水可促使血流量增加、血液黏稠度下降。本組無(wú)下肢深靜脈血栓發(fā)生。（2）癥狀性腦出血：出血部位主要位于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，部分患者豆紋動(dòng)脈易受損出血；術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)血管閉塞患者血腦屏障受損嚴(yán)重，血管再通、腦組織再灌注時(shí)容易出血[2]。術(shù)后需要密切觀察臨床癥狀是否加重。本組CT檢查確診8例發(fā)生癥狀性腦出血，即刻行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后給予抗炎、止血、脫水、護(hù)腦等治療，其中1例患者死亡，其余好轉(zhuǎn)。（3）再灌注損傷：血管再通及血液再灌注會(huì)加重原有癥狀，發(fā)生再灌注損傷。腦缺血再灌注會(huì)加劇腦水腫，因此早期血管再通十分重要；同時(shí)予以鈣通道阻滯劑、神經(jīng)保護(hù)劑、脫水藥物治療[3]。術(shù)后除觀察病情變化外，還要加強(qiáng)血壓監(jiān)護(hù)，控制收縮壓為120～130 mm Hg。本組1例取栓24 h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙，立即靜滴甘露醇250 ml，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，后放棄治療自動(dòng)出院；10例停止抗凝治療，予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎、降壓、脫水治療后好轉(zhuǎn)。

1.3.3 康復(fù)護(hù)理

1.3.3.1 吞咽困難 重視吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理，對(duì)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及肺炎具有重要作用[4]。采用文獻(xiàn)[5]洼田飲水試驗(yàn)篩查吞咽障礙患者，確診后及時(shí)調(diào)整進(jìn)食體位及食物性狀、食器大小等，同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行宣教。期間注意預(yù)防誤吸和肺炎的發(fā)生，不能進(jìn)食者予以鼻飼，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，避免出現(xiàn)脫水。本組吞咽困難患者4例，其中嗆咳1例，予以鼻飼，調(diào)整抗生素后好轉(zhuǎn)。

1.3.3.2 語(yǔ)言訓(xùn)練 首先篩查失語(yǔ)癥，對(duì)患者能夠表達(dá)的語(yǔ)言、表情和手勢(shì)的基本情況進(jìn)行記錄，同時(shí)加強(qiáng)交流和溝通，消除其負(fù)面情緒。鼓勵(lì)患者通過(guò)多種方式表達(dá)自己的需求，護(hù)理人員注意根據(jù)患者的言行舉止予以相對(duì)應(yīng)的康復(fù)護(hù)理措施。語(yǔ)言訓(xùn)練注意循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的接受能力調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.3.3.3 偏癱肢體管理及訓(xùn)練 良姿位擺放和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練有助于腦卒中患者身體康復(fù)。肩關(guān)節(jié)半脫位是常見(jiàn)并發(fā)癥，良姿位擺放能夠減輕痙攣，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位[6]。仰臥位擺，（1）上肢：上肢和肩部下分別墊軟枕、毛巾，手略高于肩，手心向上；（2）下肢：髖下和膝蓋下分別墊毛巾，膝關(guān)節(jié)微屈曲，腳下放軟枕，腳尖向上。側(cè)臥位時(shí)上肢伸直，雙下肢微屈曲，上肢間和兩腿間分別抱軟枕、墊軟墊，患側(cè)臥位時(shí)患側(cè)肩部向前伸出。早期予以肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，注意動(dòng)作緩慢，手法輕柔，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍適度；關(guān)節(jié)活動(dòng)能夠減輕關(guān)節(jié)肌肉攣縮，對(duì)后期康復(fù)具有一定作用。部分患者需要進(jìn)行Morse跌倒與Braden壓瘡評(píng)分[7]。高危因素患者的床邊要掛有標(biāo)志，警示注意避免跌倒，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，同時(shí)依據(jù)皮膚受壓狀況進(jìn)行翻身。本組無(wú)關(guān)節(jié)畸形和壓瘡發(fā)生。

1.3.4 出院指導(dǎo) 出院后予以抗血栓劑，告知用藥注意事項(xiàng)，有出血傾向時(shí)及時(shí)進(jìn)行檢查，并對(duì)凝血功能進(jìn)行復(fù)查。制定康復(fù)訓(xùn)練方案，堅(jiān)持肢體及語(yǔ)言功能訓(xùn)練。給予飲食指導(dǎo)，鼻飼患者定期更換胃管，評(píng)估吞咽情況，及時(shí)調(diào)整飲食及管飼方案。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)NIHSS評(píng)分量表與mRs評(píng)分量表評(píng)價(jià)。其中NIHSS量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0～15分，患者臨床癥狀完全消失或有輕度癥狀，不影響正常生活與工作；16～18分，患者臨床表現(xiàn)為中重度情況，生活基本不能自理；19分以上，患者癥狀極為嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)。

mRs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分，患者臨床癥狀完全消失；1分，癥狀輕微，能正常工作與生活；2分，患者有輕度殘障，能簡(jiǎn)單處理個(gè)人事務(wù)；3分，重度殘障，需要人協(xié)助；4分，重度殘障；5分，嚴(yán)重殘障，臥床不起；6分，死亡。

2 結(jié)果

59例患者均取栓成功，造影顯示血管再通，失語(yǔ)、偏癱等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)逐漸清醒；1例因癥狀性腦出血死亡。術(shù)后第3天和第7天NIHSS評(píng)分分別為（12.2±0.4）分和（8.7±0.6）分。出院后隨訪，mRs評(píng)分顯示：0分20例，1分21例，2分9例，3分5例，5分3例，6分1例。

3 討論

顱內(nèi)較大血管閉塞容易誘發(fā)急性缺血性卒中，其病死率高達(dá)53～92%[8]。機(jī)械取栓是快速、安全恢復(fù)血管再通的主要方法，由此挽救缺血腦組織，可對(duì)患者病情進(jìn)行改善。根據(jù)有關(guān)研究，急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞臨床死亡率較高，其中，直徑超過(guò)2 mm的動(dòng)脈閉塞造成患者死亡的占急性缺血性腦卒中患者的53%～92%。當(dāng)前，3 h內(nèi)采用靜脈溶栓法治療與6 h內(nèi)采用頸動(dòng)脈接觸或藥物溶栓是該病癥較為常用的兩種方式，然而大部分患者在進(jìn)入醫(yī)院治療時(shí)已經(jīng)超過(guò)了靜脈溶栓方式的時(shí)限，甚至有部分患者處在6 h內(nèi)動(dòng)脈溶栓的臨界點(diǎn)，導(dǎo)致患者治療方式選擇上受到影響。機(jī)械取栓的優(yōu)點(diǎn)為：血管再通率提高，預(yù)后改善；再通過(guò)程縮短，治療時(shí)間窗延長(zhǎng)到8 h；腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率降低。機(jī)械取栓方式采用較為直接的方法來(lái)取出血栓，從而實(shí)現(xiàn)患者血管暢通的目的，相對(duì)于藥物溶栓，不僅有較高的血管再通率，還能夠縮短再通時(shí)間，從而降低患者顱內(nèi)缺血組織細(xì)胞損傷。

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（收稿日期：2016-10-28）