盆骨骨折合并髖臼骨折復位固定手術的治療效果

劉一江

【摘要】 目的：探討骨折復位固定手術治療盆骨骨折合并髖臼骨折的效果。方法：選擇2012年2月-2016年3月筆者所在醫院收治的120例盆骨骨折合并髖臼骨折的患者為研究對象，所有患者均采用內固定法進行骨折復位固定，術后進行早期功能鍛煉并對患者隨訪調查，記錄骨折愈合時間，通過Matta及Tornetta標準評價骨折復位質量，Majeed標準進行功能評分，按Brooker等標準評價異位骨化。結果：120例患者骨折愈合時間平均為（2.8±0.5）個月，骨盆骨折復位優良率為85.83%，髖臼骨折復位滿意率為95.83%；術后關節功能恢復優良率從術前的22.50%提升到80.00%，差異均有統計學意義（P<0.05）；且術后發生異位骨化0級84.17%，均未發生骨折不愈合、股骨頭壞死等。結論：對盆骨骨折合并髖臼骨折的患者以內固定法行復位固定術臨床療效顯著，術后患者關節功能恢復優良，安全性高，值得在臨床推廣。

【關鍵詞】 盆骨骨折； 髖臼骨折； 內固定； 治療效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.6.076 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）06-0132-02

髖關節承擔著人體的負重功能，其結構復雜，解剖位置較深，若承受高能量暴力損傷時易造成髖臼骨折且同時易導致盆骨骨折[1]。盆骨骨折合并髖臼骨折時患者病情危重，手術難度大，若處置不當易致殘及并發創傷性關節炎。目前臨床對于盆骨骨折合并髖臼骨折尚缺乏標準治療方法及流程，但隨著現代醫學技術的不斷發展內固定材料及技術得以顯著提高，使內固定復位法逐漸成為主流治療方案。筆者采用回顧性分析法對筆者所在醫院2012年2月-2016年3月收治的120例盆骨骨折合并髖臼骨折的患者采取內固定復位手術，取得滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月-2016年3月筆者所在醫院收治的120例盆骨骨折合并髖臼骨折的患者為研究對象，其中男77例，女43例，年齡18～60歲，平均（35.4±1.5）歲；其中車禍傷89例，墜落傷24例，重物砸傷7例；合并失血性休克患者43例，腦外傷28例，四肢及脊柱骨折21例，腹部閉合性損傷17例，坐骨及骶骨神經損傷10例，泌尿系統損傷9例。盆骨骨折按Tile分型，其中B1型58例，B2.1型18例，B2.2型16例，C1.1型10例，C1.2型8例，C3型6例，開放骨折4例；髖臼骨折依據Judet-Letournel分型，其中橫行骨折32例，前柱骨折19例，橫行合并后壁骨折22例，前柱加后半橫行骨折20例，雙柱骨折21例，T型骨折6例。所有患者均符合手術適應證，本研究取得患者及家屬的知情同意并通過筆者所在醫院醫學倫理會審核批準后展開。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 患者入院后立即采取早期急救復蘇措施，行24 h心電監護并監測血壓，對于失血性休克患者及時補液、輸血、抗休克治療，盆骨骨折處初步固定止血，合并其他組織器官損傷者及時作出相應治療，檢測患者各項指標，評價患者狀態并擇期采用手術治療。

1.2.2 手術治療 術前對盆骨骨折合并髖臼骨折脫位的患者行股骨髁上骨牽引，盡可能將盆骨骨折及髖臼骨折復位。對影像學顯示前柱骨折、髖臼前臂骨折及橫行加后壁骨折的患者沿髂腹股溝切口切至髖臼和骶髂關節前，取2塊骨盆重建鋼板對骶髂關節上下平面進行內固定，每次螺釘至少安置2枚，緊接著進行前側剝離，顯露出髖臼骨折處，依據患者骨折情況進行復位，用1～2塊重建鋼板加以固定。對恥骨支骨折及恥骨聯合分離的患者采用髂腹股溝延長至中線入路后以鋼板固定。對后柱骨折伴骨盆后環骨折及髖臼后壁骨折的患者采取K-L入路，顯露出髖臼、髂嵴后外側后做弧形切口直至顯露出骶髂關節后部，以重建鋼板加以內固定。對髂骨翼及恥骨支骨折、恥骨聯合分離加后柱后壁或橫行及雙柱骨折的患者采取前后入路，經髂腹股溝入路延伸至骶髂關節前，直至可達髂臼前柱及恥骨聯合處，經K-L入路對髖臼后部骨折進行復位?；颊咴谛袃裙潭◤臀恍g后均以抗生素預防感染并做到充分引流，防止出現血腫。術后定期對患者行X線片檢查，記錄患者痊愈時間。

1.3 療效判定標準

（1）以Matta及Tornetta標準對盆骨骨折復位質量進行評價[2]，根據X線片顯示患者前后位、入口位和出口位骨折最大移位程度，其中最大移位低于4 mm為優，5～10 mm為良，10～20 mm為中，高于20 mm為差。（2）以Matta標準評價患者髖臼骨折復位質量[3]，據X線片顯示骨折最大移位程度，其中移位0～1 mm為解剖復位，移位2～3 mm為滿意復位，移位超過3 mm為差復位。（3）以Majeed標準對患者進行功能評分[4]，評分內容包括患者疼痛、坐立、工作能力、步態、行走距離等內容，若評分高于85分記為優，70～84分記為良，55～69分記為尚可，低于55分記為差。（4）以Brooker標準評價患者異位骨化程度[5]，據X線片顯示結果未見異位骨化灶為0級；髖關節周圍軟組織內多個獨立骨島為Ⅰ級；股骨近端和/或骨盆存在骨刺且間距>1 cm為Ⅱ級；骨刺間距<1 cm為Ⅲ級；患者出現髖關節骨性強直為Ⅳ級。

1.4 統計學處理

將已經收集到的數據錄入2010版EXCEL校正，使用SPSS 14.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后盆骨及髖臼骨折復位分析

120例患者骨盆骨折愈合時間為2～4個月，平均（2.8±0.5）個月；采用Matta及Tornetta標準對盆骨骨折復位質量進行評價：優75例（62.50%），良28例（23.33%），中10例（8.33%），差7例（5.83%）；采用Matta標準對患者髖臼骨折復位質量進行評價：解剖復位96例（80.00%），滿意復位19例（15.83%），差復位5例（4.17%）。骨盆骨折復位優良率為85.83%（103/120），髖臼骨折復位滿意率為95.83%（115/120）。

2.2 手術前后患者關節功能評分比較

手術前，患者關節功能基本處于較差水平；手術后，明顯恢復；手術后關節功能優于手術前且優良率高于手術前，差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.3 手術后患者異位骨化程度分析

以Brooker標準評價患者異位骨化程度：120例患者術后發生異位骨化0級101例（84.17%），Ⅰ級8例（6.67%），Ⅱ級5例（4.17%），Ⅲ級4例（3.33%），Ⅳ級2例（1.67%）；均采用非手術的方法治療，至末次隨訪，患者均未發生骨折不愈合、股骨頭壞死等。

3 討論

髖臼骨折與盆骨骨折都是嚴重外傷，如果患者出現髖臼骨折后又合并盆骨骨折則病情更為嚴重。骨折嚴重的患者治療遵循控制損傷原則，首先拯救患者的生命，待其生命體征穩定后再完成手術治療。髖臼骨折處理欠妥當會造成髖關節功能障礙、骨關節炎性反應、股骨頭壞死等嚴重并發癥，盆骨骨折處理欠妥當會造成患者癱瘓。而實施手術時間越晚，骨折解剖復位難度越高。臨床相關研究證實，盆骨骨折合并髖臼骨折最佳手術時間為骨折后的4～6 d，時間最久不宜超過20 d[6]。

手術時，按照復位的順序針對不穩定盆骨骨折合并髖臼骨折患者需首先完成對髖臼骨折的固定，并針對骨盆后環的損傷進行處理，避免因骨盆復位效果不理想而影響髖臼骨折復位的發生。也有部分學者認為：應該首先完成對骨盆骨折后環的固定后方能對髖臼骨折進行復位固定[7]。根據目前的臨床經驗分析，應先完成對骨盆骨折后環復位固定后，再對髖臼骨折進行固定，保證骨折關節面能夠恢復到平整狀態，然后固定前環。而針對復雜性的骨盆髖臼骨折患者來說，手術治療時應盡量恢復每一部分的解剖復位，以保證全部骨折部位均能恢復到解剖復位。本研究首先對骨折患者進行術前牽引、消腫，然后擇期手術治療；手術過程中與上述研究相同，先固定盆骨骨折然后再固定髖臼骨折，結果顯示：患者盆骨骨折恢復和髖臼骨折恢復均處于較優水平，術后患者關節優良率由術前的22.50%提高到80.00%；且患者術后發生異位骨化0級占比84.17%，均未發生骨折不愈合、股骨頭壞死等，安全性高。近幾年，骶髂螺釘和重建鋼板內固定治療是臨床常用的治療不穩定骨盆骨折的有效方法之一。臨床生物力學研究證實，經后側入路的骶髂螺釘固定治療，抗剪切力和抗旋轉力顯著優于前路鋼板固定效果，是符合生物力學的中心性固定方法，在臨床的應用范圍廣[8]。但是在置釘上難度大，操作復雜性大，存在損傷患者馬尾神經和骶神經的可能。重建鋼板內固定損傷小，并且操作簡便、穩定性高，不會對骶孔和骶管造成壓縮作用力，亦不會對盆骨大血管和骶神經造成損傷；另一方面重建鋼板具有較強的可塑性和組織相容性，不會過多影響機體組織的血運。

綜上所述，盆骨骨折合并髖臼骨折的患者復位后采用骶髂螺釘和重建鋼板內固定治療，術后患者骨折復位效果良好，關節功能恢復優良，且無嚴重并發癥，安全性高，值得推廣使用。

參考文獻

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（收稿日期：2016-10-22）