乙狀結腸癌根治術手輔助腹腔鏡與開腹手術圍手術期療效的對比

王傳華

【摘要】 目的：探討乙狀結腸癌根治術手輔助腹腔鏡（HALS）的療效情況。方法：選取96例于2014年5月-2016年5月在筆者所在醫院行乙狀結腸癌根治術患者，隨機分為對照組（傳統開腹治療，n=48）與試驗組（HALS治療，n=48），觀察兩組療效。結果：試驗組患者均無中轉開腹者，與對照組比較，淋巴結清掃數、近端切緣距腫物距離、手術時間差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術中出血量、住院時間、排氣時間均顯著優于對照組（P<0.05）；在并發癥發生情況上，試驗組較對照組稍低，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：HALS用于乙狀結腸癌切除術，與開腹手術比較，近期根治效果接近，并具有微創、安全的優勢，有推廣價值。

【關鍵詞】 乙狀結腸癌； 開腹手術； HALS

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.073 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）08-0127-03

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，發病原因有低纖維飲食、高脂及遺傳因素等有關，臨床治療以手術為主。近年來，微創外科的理念已在外科的各個領域被廣泛應用，其中直腸癌治療最常見的微創手術即為全腹腔鏡手術治療。但該術式對術者的技術要求較高，且無手的觸覺體驗，無法定位難以察覺的微小病灶，因此手輔助腹腔鏡（HALS）從某種意義上說，具有一定的優勢[1]。該手術自20世紀90年代于臨床開展，隨著其技術與設備的日漸成熟，而受到廣大醫師的接受與認可。本研究中，通過資料回顧性分析，探討在乙狀結腸癌治療中采用HALS與開腹手術的安全性及療效，以期為臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取96例于2014年5月-2015年5月在筆者所在醫院行乙狀結腸癌根治術患者，術前均行胸部X線片及腹部和盆腔B超、胸部CT等檢查以明確臨床分期，排除合并嚴重伴發疾病者、需聯合臟器切除者?；颊呔橥?，并經筆者所在醫院倫理委員會批準。將入選者隨機分為對照組（傳統開腹治療，n=48）與試驗組（HALS治療，n=48）。試驗組中，女22例，男26例，年齡42～78歲，平均（58.9±6.4）歲，腫瘤直徑（4.8±1.3）cm，TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期19例，Ⅲ期20例，對照組中，女20例，男28例，年齡43～80歲，平均（59.2±6.1）歲，腫瘤直徑（4.9±1.2）cm，

TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期20例，Ⅲ期20例。兩組乙狀結腸癌患者TNM分期、性別、年齡等資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組給予HALS治療：患者取平臥位，雙腿分開，于正中繞臍切口長約4 cm將腹部逐層切開，進入腹腔后，將手輔助器藍蝶置入，術者左手通過手輔助器進入腹腔，對全腹腔臟器探查后，在手輔助下將兩個10 mm Trocar置入，建立氣腹。取右下腹麥氏點作為操作孔，取趾骨上方作為進鏡口。用布帶對結腸預定切斷處進行結扎。女性患者將一直針自恥骨上置入用以懸吊子宮。對乙狀結腸、直腸上段系膜、降結腸用超聲刀游離，可吸收血管夾閉合直腸上動脈及乙狀結腸動脈，將區域淋巴結清除，在距腫瘤遠端至少5 cm處用腔鏡下直線型切割縫合器將結腸或直腸切斷，近端從手輔助切口拉出體外，將近端腸管切斷移走標本后將管狀環形吻合器頭置入，荷包固定后放回腹腔，并再次建立氣腹，并于遠端腸管在手輔助下作端-端吻合。

對照組給予開腹手術：淋巴結清掃、腫瘤切除及吻合方式與試驗組手術方式一致。對照組患者取平臥位，雙腿分開，于下腹正中切口長約20 cm。將腹部逐層切開，進入腹腔后，探查全腹腔臟器，于腫瘤近端10～15 cm處用沙帶對腸管進行結扎，于乙狀結腸動脈根部對乙狀結腸動靜脈用4號絲線進行預結扎。使用超聲刀及電刀，對直腸上動脈根部淋巴結、腸系膜下動脈根部淋巴結進行清掃，保留腸系膜下動脈，于根部對乙狀結腸動靜脈及直腸上動靜脈用4號線進行結扎，處理系膜并完善止血。對部分直腸系膜游離后，于腫瘤遠端5～10 cm處用電凝及超聲刀逐步切開系膜、裸化腸管，并使用閉合器閉合直腸或結腸殘端。離斷遠端后，乙狀結腸近端用荷包器夾閉，留置荷包線，將管狀吻合器抵釘座置入并固定，經肛門將吻合器置入行端端吻合。手工間斷縫合漿肌層，并重建右側腹膜。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、淋巴結清除數目、術中出血量、排氣時間、近端切緣、住院時間及并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0軟件分析及處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

試驗組患者均無中轉開腹者，與對照組比較，淋巴結清掃數、近端切緣距腫物距離、手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術中出血量、住院時間、排氣時間均顯著優于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 并發癥情況

在并發癥發生情況上，試驗組較對照組稍低，但差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

在我國，結直腸癌的全腹腔鏡手術已廣泛應用于一些大中城市。但由于各地區社會經濟發展的不平衡，使全腹腔鏡手術在國內尚未達到普及的程度。并且多數外科醫生往往對掌握該術式仍具有一定的挑戰性。而HALS彌補全腹腔鏡觸覺缺失的缺點，能更加直觀的體驗手術中的解剖位置，使術中的判斷更加準確，其兼備開腹手術直觀和腹腔鏡手術微創的優點，是一種腹腔鏡手術的輔助技術[2]。由于有容易掌握、學習曲線短等優點，該技術正在日益被廣大醫師所接受。相比于開腹手術，HALS手術創傷小，術后恢復快，手輔助切口僅4～5 cm，術后愈合后切口為3～4 cm，藍蝶的使用可保護切口，避免切口發生腫瘤轉移，患者術后恢復快。HALS減少Trocar的數量，通常僅需要1個操作口、1個進鏡口，即2個Trocar孔即就可完成手術；術畢1個Trocar孔可作為引流管出口。同時該手術也具備開腹手術的優點，手輔助通過觸摸感覺腹腔內臟器對其進行定位；通過手輔助可靈巧地進行手術操作，降低誤傷的幾率；有利于控制出血，避免血液對術野的干擾，縮短手術時間；在操作困難的腹腔鏡手術中，可使中轉開腹的幾率大大減少；手輔助腹腔鏡下能更加清晰顯示機體組織的分層及結構，術中能快速確定腸系膜血管根部，防止淋巴結遺漏，降低術中大出血及輸尿管損傷的幾率；手輔助能通過觸覺判斷腫瘤位置，縮短手術時間；在中低位結直腸癌患者中，手輔助腹腔鏡可在腫瘤過大時進行直腸下系膜完整剝離，使術野充分暴露，維持系膜切除后的完整性。在適應證方面，由于上段直腸及乙狀結腸位于較為開闊的骨盆，更適合于HALS手術。而手術操作空間狹小的中下段直腸癌，手進入后對操作視野有影響，因此進行HALS手術難度較大。相對全腔鏡手術而言，由于HALS術中能對切除范圍進行更準確的判斷，故對淋巴結轉移較多和腫瘤較小不易定位的T4期病例更適合行HALS手術。而對于腫瘤侵犯廣泛、腫塊巨大、欲行聯合臟器切除時，則應選擇其他手術方式，不適合行HALS。多個臨床對照研究表明，相較于全腹腔鏡手術，HALS手術時間更短。研究表明，HALS技術使腔鏡手術中轉開腹的幾率明顯降低[3]。本組48例HALS手術患者中轉開腹病例為0。吳殿超等[4]報道，全腹腔組和HALS組乙狀結腸切除平均手術時間分別為（208.8±12.6）min和（175.6±10.5）min，HALS優勢顯著。本研究HALS手術時間為（120.5±28.6）min，與對照組的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），此外本研究還發現，試驗組術中出血、住院時間、排氣時間顯著優于對照組（P<0.05），充分顯示相較于開腹手術，HALS患者手術具有創傷小，術后住院時間短，腸道功能恢復快的微創優勢。兩組淋巴結數目及并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），與文獻[5-6]報道基本一致。

綜上所述，HALS手術是結直腸全腹腔鏡手術的有利補充，作為一種微創的手術方式，其具有比全腹腔鏡手術、開腹手術微創更易掌握的特點，具有推廣價值。

參考文獻

[1]張輝，李明，詹天成，等.乙狀結腸癌根治術手輔助腹腔鏡與開腹手術圍手術期療效的對比[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（6）：462-464.

[2]李明，詹天成，姚云峰，等.手輔助腹腔鏡在結直腸腫瘤手術中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（5）：375-377.

[3]張憲立，呂光東，付湑，等.結腸癌"藍碟"手輔助腹腔鏡與開腹手術效果比較[J].中國現代普通外科進展，2011，14（7）：561-562.

[4]吳殿超，劉麗芳，霍志斌，等.手輔助腹腔鏡與開腹左半結腸切除術對照研究[J].中華實驗外科雜志，2012，29（2）：327-329.

[5]張雪峰，蔣會勇，王希澤，等.手助腹腔鏡行結腸癌切除[J].中國普通外科雜志，2012，21（4）：407-410.

[6]溫大翠，羅斌，王康，等.手輔式腹腔鏡與開腹結腸癌手術效果比較及護理[J].齊魯護理雜志，2010，16（10）：49-50.

（收稿日期：2016-11-20）