經陰道彩色多普勒超聲診斷瘢痕妊娠的意義①

杜淑華，梁闊鵬

(1.佳木斯大學附屬第二醫院，黑龍江 佳木斯 154002;2.邢臺市人民醫院，河北 邢臺 054000)

經陰道彩色多普勒超聲診斷瘢痕妊娠的意義①

杜淑華1，梁闊鵬2

(1.佳木斯大學附屬第二醫院，黑龍江 佳木斯 154002;2.邢臺市人民醫院，河北 邢臺 054000)

目的：利用經陰道彩色多普勒超聲有利于早期診斷及早期治療瘢痕妊娠。方法：經腹部聯合經陰式超聲觀察26例有剖宮產史患者，了解患者再次妊娠的著床位置以及形態、瘢痕處肌壁最薄處厚度、妊娠囊周圍血流信號。結果：26例瘢痕妊娠患者19例孕囊型，占73.08%，7例包塊型，占26.92%，其中4例可見胎心搏動。孕囊型附著處肌壁厚約(3.17±0.39)mm，包塊型附著處肌壁厚約(1.85±0.21)mm，差異有統計學意義(t=10.36，P<0.05)。孕囊型RI值為0.46±0.41，包塊型RI值為0.43±0.39，差異無統計學意義(t=0.17，P>0.05)。結論：經陰式超聲檢查作為臨床早期確診瘢痕妊娠的首選，對于臨床選擇治療方法有指導性意義，對于評估治療效果有重要意義。

瘢痕妊娠；經陰道；彩色多普勒超聲

剖宮產后瘢痕妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)指受精卵、孕囊或胚胎在剖宮產愈合后形成的瘢痕處著床[1]，也可見于子宮肌瘤術后，是一種非常少見異位妊娠，瘢痕妊娠占異位妊娠的 1.05%，在懷孕者中發病率約為1:1221，平均發病年齡31.4歲[2]。但是隨著剖宮產的逐年增加，瘢痕妊娠的發病率正在逐年增漲。CSP是剖宮產的危險的并發癥之一，如果不能早期發現，早期治療，后果不堪設想，比如發現病癥晚以及治療不當均可能發生子宮破裂，引起無法控制的大出血，失血性休克，甚至危及生命，也可能會無奈地將子宮切除，從而喪失生育能力。因此，早期發現CSP并正確指導治療就成為解決CSP的重中之重，無疑超聲檢查是首先檢查方式。

根據白潔[3]總結子宮瘢痕妊娠超聲診斷標準如下:1)宮腔內未探及妊娠囊聲像；2)宮頸管內未探及妊娠囊聲像；3)子宮峽部前壁可探及妊娠囊聲像：子宮前壁下段肌層內或下段近切口瘢痕處，探及厚壁無回聲聲像,并可突向膀胱;4)妊娠囊與膀胱間的子宮肌壁薄弱：子宮前壁下段肌層菲薄或連續性中斷;5)在彩色多普勒超聲下觀察病灶及周圍血供情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014-01～2015-03門診就診以及住院患者共計26例，并經病理證實。年齡23～41歲，中位年齡34歲，患者均有1～2次剖宮產史，均有停經史39～86d，血或尿妊娠試驗呈陽性，伴或不伴陰道流血，有或無腹痛。

1.2 檢查方法

采用荷蘭Philips公司的IU22超聲診斷儀，頻率為3～10MHz。經腹探查：囑患者膀胱適度充盈，仰臥位平躺；經陰道探查：囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，涂抹耦合劑于陰式探頭，然后將消毒避孕套套在探頭上。多切面、多角度的聯合觀察子宮及雙側附件的位置、大小、形態，妊娠囊形態、位置、距漿膜層的距離以及血流情況。

1.3 統計學方法

2 結果

26例CSP患者中超聲檢查顯示：1)19例孕囊型，子宮大小正常或略大，未見明顯原始心管搏動，2)7例包塊型，子宮大小正常或略大，其中4例可見原始心管或胎心搏動。

表1 孕囊型與包塊型CSP的超聲檢查結果對比分析

根據超聲檢查結果婦科對26例CSP患者選擇治療方式：12例經超聲引導下注入甲氨蝶呤，1周后復查彩超宮內未見妊娠囊聲像；8例行宮腔鏡手術，妊娠囊消失；3例行殺胚后行刮宮術，效果也比較顯著，出血量較少，妊娠囊消失；2例子宮動脈栓塞術后超聲引導下清宮，效果顯著，出血量少，妊娠囊消失；1例刮宮術，出血量較多，行子宮切除術。

3 討論

CSP主要由于子宮前壁下段肌層薄弱，剖宮產術時切口多選于此，瘢痕處以及周圍蛻膜組織發育不良，造成子宮肌層被滋養細胞侵入，絨毛植入子宮肌層，與肌層黏連。如果孕程到妊娠中晚期，胎盤植入切口瘢痕處，可能會發生嚴重的并發癥，例如：大量出血，子宮破裂，DIC，嚴重者可導致孕婦喪失生命。

隨著產婦們對剖宮產的分娩方式選擇的增加，人們對CSP的認識進一步增漲，多種多樣的治療方法應運而生，但是治療原則：1)去除妊娠物2)減少出血量3)保留患者生育功能[4]。CSP的治療方法包括：1)期待療法，2)藥物治療：全身用藥、局部注射殺胚藥、聯合藥物治療、藥物治療聯合孕囊穿刺，3)手術治療：刮宮術、宮腔鏡手術、子宮瘢痕妊娠病灶切除修補術、子宮切除術、子宮動脈栓塞術[5]。

陳玉清[6]的研究結果表明：1)單純化療：有治愈率較高(83.3%)，副反應發生率也不低(41.7%)。此種方法適合彩色多譜超聲下瘢痕處病灶以及周圍血供基本無異常，血β-hCG<2000MIU/mL者，2)子宮動脈栓塞術聯合化療：優點是急性大出血的危險可能性發生率大大減低，缺點是體現在栓塞并發癥，此種方法適合彩色多譜超聲下瘢痕處病灶以及周圍血供豐富，血清β-hCG>10000MIU/mL，3)子宮摘除術：創傷大，患者喪失生育能力，除非情況緊急，不應做首選。4)局部瘢痕妊娠病灶切除術聯合化療：創傷小、療效好、術后并發癥較少、子宮恢復快，再次懷孕的可能也大大地增加，此方法適合發多數患者。植枝福研[7]究表明：經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶清除術及經腹腔鏡剖宮產瘢痕妊娠病灶清除術均有較好的臨床效果，妊娠包塊最大徑線>4cm時經腹腔鏡手術更具優勢。因此，CSP的術前明確診斷以及終止妊娠的方式的合理選擇離不開超聲檢查以及血清β-hCG的測定。超聲檢查是確診剖宮產后瘢痕妊娠的首選檢查[8]。

本組研究表明不同類型瘢痕妊娠的血運情況略有不同，子宮肌壁厚度有顯著差異性，RI值無顯著差異性。根據經腹超聲聯合經陰式超聲了解宮體下段孕囊與肌層的關系，有無浸潤，本組研究表明孕囊型與包塊型肌層厚度有統計學差異，應根據子宮肌層的厚度選擇合理的手術方式，避免子宮破裂等并發癥；血供情況，本組研究兩組間RI值無統計學差異，但是也應根據RI值的高低，選擇合理的手術方式，避免大出血可能的發生；還可以了解孕囊與膀胱的關系，為臨床提供最具有參考價值的影像學診斷，避免了盲目清宮造成的不必要損失[9]。

同時超聲對預后情況的評估也有指導性意義。盡管瘢痕妊娠療效理想的指標[10]是血β-hCG值,但它并不能代表宮內病灶的變化情況。但有的患者血β-hCG值轉為陰性，同時宮內恢復并不好，此時需要隨訪彩超，繼續觀察病灶以及血流變化情況:當血流逐漸減少，RI值升高時，說明了治療效果有效。

因此，超聲檢測并確診瘢痕妊娠病灶，了解宮內情況，以及對預后情況的指導都有著不可替代的地位，經腹部聯合經陰式超聲檢查使得結果更精準，更有說服力，更有效地為臨床所用。

[1]LitwickaK,GrecoE.Caesareanscarpregnancy:Areviewofmanagementoptions[J].CurrOpinObstetGynecol,2011,23(6):415-421

[2]姜梅,石鑫,沈比先,等.MRI和超聲對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的術前診斷效能差異[J].臨床放射學雜志,2013,32(1):89-92

[3]白潔,黃丹萍,李姣玲.彩色多普勒超聲診斷及治療子宮瘢痕妊娠[J].中國醫學影像技術，2010,26(1):113-115

[4]彭艷,彭莉,姚吉龍,等.子宮動脈栓塞聯合超聲引導清宮治療剖宮產后瘢痕妊娠的療效分析[J].實用醫學雜志,2012,28(11):1871-1872

[5]王丹丹，楊清.剖宮產術后瘢痕妊娠的診治[J].中國實用婦科與產科雜志，2012,28(9):651-654

[6]陳玉清,常亞杰,馮麗萍.子宮切口瘢痕妊娠治療策略分析[J].實用醫學雜志,2010,26 (18): 3383-3385

[7]植枝福,覃桂榮,覃桂榮,等.兩種手術方式治療剖宮產瘢痕妊娠臨床療效比較[J].廣西醫科大學學報,2014,31(4):661-663

[8]包曉媛,梁闊鵬,盧曉瀟,等.剖宮產后宮頸妊娠的超聲診斷及介入治療[J].黑龍江醫藥科學,2013,36(2):67

[9]楊欣,姜陽,劉文波,等.經陰道超聲診斷早期宮外孕的臨床價值[J].黑龍江醫藥科學,2014,37(3):92-94

[10]楊微,孫 巖,穆殿芬.甲氨蝶呤聯合亞葉酸鈣在異位妊娠中的應用[J].黑龍江醫藥科學,2014,37(3):34-35

杜淑華(1964～)女，黑龍江佳木斯人，學士，副主任醫師。

梁闊鵬(1987～)女，河北邢臺人，學士，醫師。E-mail：liangkuopeng@sina.com。

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