早期、間歇CPAP治療小兒重癥肺炎的臨床研究

張曉良　張晉蓮

【摘要】 目的：探究早期、間歇持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療小兒重癥肺炎的臨床效果。方法：選取2015年8月-2016年8月在本院進(jìn)行治療的重癥肺炎患兒120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各60例。兩組均進(jìn)行抗感染、吸痰等常規(guī)治療，對(duì)照組實(shí)施鼻塞式CPAP治療，觀察組采用鼻塞式CPAP和鼻導(dǎo)管給氧交替使用。對(duì)兩組臨床指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、療效及預(yù)后情況進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組住院時(shí)間、臨床癥狀消失時(shí)間（呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音）及心率恢復(fù)正常時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后24 h，觀察組氫離子濃度指數(shù)（pH）、血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組病死率明顯低于對(duì)照組，治療效果明顯升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：給予重癥肺炎患兒早期、間歇CPAP治療可改善患兒血?dú)庵笜?biāo)，縮短臨床癥狀改善時(shí)間，提高治療效果，促進(jìn)患兒康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 早期； 間歇CPAP； 鼻導(dǎo)管； 小兒重癥肺炎

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of early intermittent continuous positive airway pressure （CPAP） for the treatment of children with severe pneumonia.Method：120 children with severe pneumonia who had received treatment in our hospital from August 2015 to August 2016 were selected and randomly divided into two groups，60 cases in each group.They were all given the anti-infection and sputum suctioning conventional treatment.The control group was given nasal obstruction CPAP，while the observation group were given nasal catheter oxygen inhalation and nasal obstruction CPAP.The clinical indicators， blood gas indicators， efficacy and prognosis of two groups were compared.Result：The length of hospital stay，time for the disappearing of clinical symptoms （dyspnea， cyanosis， pulmonary rales） and time for the recovery of heart rate in observation group were significantly reduced compared with the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 24 h，concentration of hydrogen ion index（pH），oxygen saturation（SaO2），arterial partial pressure of carbon dioxide（PaCO2），and arterial partial pressure of oxygen （PaO2） in the observation group were significantly improved compared with the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions of two groups（P>0.05）.The mortality in the observation group was significantly lower than that control group， and the treatment effect was significantly increased，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For children with severe pneumonia，early and intermittent CPAP can improve their blood gas index，shorten the time of clinical symptom improvement，improve the therapeutic effect，and promote the rehabilitation of children.

【Key words】 Early stage； Intermittent CPAP； Nasal catheter； Severe pneumonia in children

First-authors address：Shaoguan City First Peoples Hospital，Shaoguan 512000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.007

小兒重癥肺炎是一種較為常見(jiàn)的兒科重癥，以彌散功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)等情況為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。氧療支持是臨床上常用的輔助治療方式，以往多采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療或鼻導(dǎo)管高流量給氧，但效果均不太理想。鼻塞式CPAP治療可保持肺泡在呼氣末處于正壓狀態(tài)，促使肺組織功能殘余量增加，減少呼吸做功，降低肺組織內(nèi)分流發(fā)生率，進(jìn)而使通氣和血流比例改善[3-4]。此外，還可使肺間質(zhì)水腫程度減輕，進(jìn)而減少呼吸運(yùn)動(dòng)做功，已成為治療小兒重癥肺炎的首選方式。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，合并先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良等基礎(chǔ)疾病的重癥肺炎患兒，長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行使用鼻塞式CPAP治療將造成病情反復(fù)[5-6]。因此，尋找一種有效的方法控制病情發(fā)展顯得至關(guān)重要。本研究為探究早期、間歇CPAP治療小兒重癥肺炎的臨床效果，對(duì)本院120例重癥肺炎患兒進(jìn)行研究，取得較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年9月-2016年9月在本院進(jìn)行治療的重癥肺炎患兒120例納入研究，本次研究經(jīng)本院論理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并心、肝、腎等系統(tǒng)基礎(chǔ)性原發(fā)性疾病的患兒；②排除過(guò)敏體質(zhì)者及治療依從性差的患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各60例。對(duì)照組男35例，女25例；年齡1～3歲，平均（1.6±0.4）歲；Ⅰ型呼吸衰竭32例，Ⅱ型呼吸衰竭28例。觀察組男32例，女28例；年齡1～4歲，平均（1.5±0.3）歲；Ⅰ型呼吸衰竭31例，Ⅱ型呼吸衰竭29例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 入院后，患兒均行常規(guī)治療，以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，吸痰、糾正酸堿平衡紊亂等為主要措施。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施鼻塞式CPAP治療，使用嬰兒呼吸機(jī)（SLE5000，上海泰益醫(yī)療儀器設(shè)備有效公司），根據(jù)頭部及鼻部不同選擇合適的鼻塞和頭套，可通過(guò)氧流量和壓力閥對(duì)氧療儀的壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)。實(shí)施鼻塞正壓給氧，對(duì)參數(shù)進(jìn)行設(shè)置：氧流量為4.0～12.0 L/min，吸入氧濃度為40%～90%，氣道壓力為0.3～0.5 kPa。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施鼻導(dǎo)管給氧，0.5～1.0 L/min氧流量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于治療前及治療后對(duì)患兒血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)患兒臨床癥狀消失時(shí)間（肺部啰音、呼吸困難、發(fā)紺等）及住院時(shí)間進(jìn)行記錄。比較兩組患兒治療效果，1 d內(nèi)呼吸困難等臨床癥狀徹底消失，心率恢復(fù)正常狀態(tài)，情緒無(wú)明顯波動(dòng)，且2 d后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，而PaO2不低于80 mm Hg表示顯效；1 d后臨床癥狀或體征基本改善，PaO2水平有所提高表示好轉(zhuǎn)；1 d后患兒各項(xiàng)臨床癥狀無(wú)明顯變化或加重表示無(wú)效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)治療后兩組口干、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較行 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 觀察組臨床癥狀消失時(shí)間（肺部啰音、發(fā)紺、呼吸困難）、心率恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)比較 治療后，觀察組pH值、SaO2、PaCO2、PaO2指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者療效比較 觀察組治療總有效率為96.7%明顯高于對(duì)照組85.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.904，P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的預(yù)后情況比較 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組病死率較對(duì)照組明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

小兒肺炎反復(fù)發(fā)作，如果不能及時(shí)進(jìn)行治療將發(fā)展為重癥肺炎，易引發(fā)呼吸衰竭、肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患兒生命及生長(zhǎng)發(fā)育造成影響[8-10]。陳強(qiáng)等[11]研究表明，免疫、感染等因素是重癥肺炎發(fā)生的主要原因，將損傷肺組織，臨床上常使用呼吸支持改善患兒心肺功能。抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)等常規(guī)治療方式，很難對(duì)病情進(jìn)展進(jìn)行控制，而在呼吸衰竭時(shí)進(jìn)行氣管插管效果不顯著[12-15]。

本研究中，觀察組臨床癥狀消失時(shí)間（發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音）、心率恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，表示CPAP聯(lián)合鼻導(dǎo)管給氧交替治療可縮短患兒臨床癥狀消失時(shí)間，促進(jìn)患兒恢復(fù)。CPAP輔助治療是一種新型的呼吸支持模式，可使萎縮肺泡得到疏通和擴(kuò)張，減少損傷肺組織，抑制病情發(fā)展，進(jìn)而促進(jìn)患兒臨床癥狀改善，但長(zhǎng)時(shí)間使用CPAP輔助治療將促使胸腔壓、肺殘氣量及腹脹長(zhǎng)時(shí)間增加，引發(fā)通、換氣功能障礙，并損傷心功能[16-17]，進(jìn)而造成病情反復(fù)，延長(zhǎng)臨床癥狀消失時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組pH值、SaO2、PaCO2、PaO2指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善，表示CPAP聯(lián)合鼻導(dǎo)管給氧交替治療可改善患兒血?dú)庵笜?biāo)，有效治療呼吸衰竭。CPAP輔助治療可促使肺內(nèi)分流減少，并使SaO2含量增加，進(jìn)而增加肺部氣體的體積，促使肺部功能改善，從根本上解決呼吸衰竭的病因；同時(shí)還可促使氣道壓力減少，萎縮肺部的順應(yīng)性增加，減少患兒呼吸功能，進(jìn)而減輕肺內(nèi)體液的滲出量，促使呼吸負(fù)荷能力增加[18-20]，有助于形成規(guī)律的自主呼吸。CPAP聯(lián)合鼻導(dǎo)管給氧治療可解決長(zhǎng)時(shí)間CPAP治療存在的問(wèn)題，交替治療有助于促進(jìn)患兒血?dú)庵笜?biāo)改善。本研究中，觀察組治療總有效率較對(duì)照組明顯提高，病死率明顯降低，證實(shí)早期CPAP聯(lián)合鼻導(dǎo)管給氧交替治療可提高治療效果，降低死亡率。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，初期換用鼻導(dǎo)管給氧處理（氧流量由5 L/min逐漸調(diào)低至1～2 L/min），發(fā)現(xiàn)部分病情30 min內(nèi)緩解，但是鼻導(dǎo)管給氧超出一定時(shí)間（5 L/min>1 h，1～2 L/min>1 d）后，病情將出現(xiàn)再次反復(fù)，其原因?yàn)槲锤纳苹純涸l(fā)病，以及患兒長(zhǎng)時(shí)間吸氧及氣促造成上氣道對(duì)吸入氣體的溫化及濕化不足，患兒再次出現(xiàn)心率、呼吸及血?dú)飧淖儯俅谓o予鼻塞式CPAP治療，則病情再次緩解，之后交替使用鼻塞式CPAP與鼻導(dǎo)管給氧得到了較好的臨床效果，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取了時(shí)間，減少了呼吸機(jī)的使用率。

綜上所述，早期、間歇CPAP治療小兒重癥肺炎效果較為確切，可縮短患兒臨床癥狀消失時(shí)間，改善患兒血?dú)庵笜?biāo)，降低病死率，具有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-01-03） （本文編輯：周亞杰）