腎動脈內膜抽離征區分Ⅰ、Ⅲ型主動脈夾層真假腔的臨床應用價值

付泉水+胡納+范小萍

【摘要】 目的：描述和評價腎動脈內膜抽離征以及該征象在Ⅰ、Ⅲ型主動脈夾層假腔診斷中的價值。方法：65例Ⅰ、Ⅲ型主動脈夾層（AD），經鳥嘴征，偏心性內膜鈣化，蜘蛛網征，時間密度曲線及手術證實的AD假腔，回顧性觀察腎動脈內膜抽離征及該征象在假腔中的發生情況。結果：65例Ⅰ、Ⅲ型AD中，腎動脈內膜抽離征共23例，腎動脈內膜斷裂3例，未斷裂20例，均位于假腔。結論：腎動脈內膜抽離征有助于Ⅰ、Ⅲ型AD假腔的診斷。

【關鍵詞】 主動脈夾層； 腎動脈內膜抽離征； 體層攝影術； X線計算機

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）07-0008-03

【Abstract】 Objective： To describe and estimate the value of false lumen diagnosis ofⅠand Ⅲ type of aortic dissection by using renal artery intima dissociation sign.Method：65 examples of aortic dissection which are confirmed by beak sign，eccentric flap calcification，cobweb sign，time-density curve and surgical results，are observed by the character of renal artery intima dissociation and its occurrence in false lumen.Result：There were 23 cases of artery intima dissociation sign displayed inⅠand Ⅲ type aortic dissection，all in false lumen，while 3 cases with intima fracture and the other 20 cases had complete renal artery intima.Conclusion：The character of renal artery intima dissociation sign is helpful to diagnose the false lumen inⅠand Ⅲ type of aortic dissection.

【Key words】 Aortic dissection； Artery intima dissociation sign； Tomography； X-ray computer

First-authors address： Suining Central Hospital，Suining 629000，China

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是因主動脈內膜的撕裂，血流通過裂口進入主動脈壁中膜使得中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展形成真假兩腔[1]；該病嚴重危及生命，正確診斷和盡早治療能夠降低死亡率。目前內膜瓣開窗術及人造血管內覆膜支架植入術治療AD獲得了較好的臨床效果[2]；因而術前分辨血管分支起源于真腔與假腔就顯得尤為重要。目前對于AD真假腔的多層螺旋CT診斷的各種征象報道較多，其中包括鳥嘴征、蜘蛛網征、偏心性內膜鈣化，以及時間-密度曲線定量區分AD真假腔，而腎動脈內膜抽離征（見圖1）對AD假腔診斷的意義，目前還未見報道，本研究回顧性分析65例Ⅰ、Ⅲ型AD中23例腎動脈內膜抽離征發生情況，并為AD假腔影像診斷提供一種新的、可靠的影像診斷征象。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2012年6月-2015年2月在筆者所在醫院行多層螺旋CT檢查、臨床資料完整的97例AD患者，本研究納入標準為：按照De Bakey分型，符合Ⅰ、Ⅲ型AD，并且內膜片撕裂遠端累及腎動脈平面以遠；排除標準為：Ⅱ型AD；Ⅰ、Ⅲ型AD內膜片撕裂遠端未達到腎動脈平面患者；腎動脈抽離征不典型者；不典型主動脈夾層。97例AD患者中符合納入標準的病例共65例，其中男50例，女15例；年齡44～83歲，平均60.9歲。全部病例經介入手術或外科手術確證。按照De Bakey分型，Ⅰ型33例，Ⅲ型32例；急性者57例，慢性者8例。

1.2 方法

采用Definition_AS 128、Definition Flash 螺旋CT，準直層厚0.75 mm。增強掃描經高壓注射器在右前臂靜脈內注入高濃度對比劑碘帕醇（370 mgI/ml）80～100 ml，流率3.5～4.5 ml/s。具體方法：首先團注造影劑（碘帕醇370 mgI/ml，15 ml）同時啟動Test bolus，延遲8 s后掃描腎動脈平面15次。所得數據用DynEva動態分析軟件得出AD真、假腔的時間-密度曲線。最后利用測定的真腔達峰時間啟動掃描，行主動脈全程（掃描范圍為胸廓人口至雙側股動脈平面）所得動脈期數據傳送至MMWP工作站或Syngo.via工作站，進行多平面重建（MPR），以軸位圖像觀察腎動脈內膜抽離征為主，并輔以冠狀位圖像。

1.3 CT影像分析

由兩名有心血管疾病診斷經驗的高年資醫師通過鳥嘴征、蜘蛛網征、偏心性內膜鈣化、時間-密度曲線等影像征象及外科手術或介入治療結果明確AD類型及真假腔，統計腎動脈內膜抽離征在真、假腔的發生情況，對于腎動脈內膜抽離征有異議的病例不列入統計范圍。

1.4 統計學處理

采用SSPS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

7例急性AD中，鳥嘴征57例（100%），均位于假腔；蜘蛛網征31例（54.3%），均位于假腔；偏心性內膜鈣化37例（64.9%），均位于真腔側；8例慢性AD中，鳥嘴征8例（100%），均位于假腔；蜘蛛網征2例（25%），均位于假腔；偏心性內膜鈣化4例（50%），均位于真腔側，見表1。65例急慢性AD真、假腔時間-密度曲線顯示，真腔的CT峰值平均為（82.25±24.36）HU，假腔的CT峰值平均為（49.23±36.65）HU，前者高于后者，差異有統計學意義（t=5.835，P<0.01）。真腔CT峰值的到達時間平均為（17.76±7.32）s，假腔CT峰值的到達時間平均為（28.55±7.33）s，

前者早于后者，差異有統計學意義（t=4.569，P<0.01）。通過以上征象綜合判定急慢性AD真假腔及類型與外科手術及介入治療結果完全一致；65例AD中腎動脈內膜抽離征共計23例（35.3%），均位于假腔內（100%，23/23），其中急性AD 21例（Ⅰ型11例，Ⅲ型10例），慢性AD 2例（Ⅲ型2例）。

3 討論

隨著介入放射學的蓬勃發展，主動脈腔內修復術，包括AD內膜瓣開窗術及人造血管內覆膜支架置入術等的廣泛應用，術前明確分支血管受累情況及所供應器官的血運情況，既器官的供血來源于真腔或假腔就顯得尤為重要，所以AD真、假腔的術前影像診斷顯得越來越必須與重要[3]。

目前，對于AD的影像診斷常用的方法包括，US、MRI、CT等，CT檢查因其高效、快捷、無創以及密度與空間分辨率高等多方面的優勢，在AD影像診斷中具有不可取代的地位。通常，我們判斷AD的真腔可以通過其與非夾層部分續連而確診；然而，當主動脈全段受累、AD為螺旋狀撕裂、僅掃及部分夾層或有多個破裂口時，在某些血管段或全程則較難判定真假腔。目前國內外文獻對于蜘蛛網征[4]，鳥嘴征（見圖2A），偏心性內膜鈣化[5]（見圖2B），時間-密度曲線[6]，腔內血栓等影像征象對于AD真假腔的判定有較多報道，并且各個征象對于真假腔判定的準確性也得到了明確的印證，然而各個影像征象因其不同的發生率及發生部位，導致在某些單個病例診斷中有其自身的局限性。

上述征象中發生率較高，且較為可靠的征象包括鳥嘴征、蜘蛛網征，因其僅出現在假腔中，而且在急慢性AD中均能見到，且在CT上很容易識別[7-8]，所以，這些征象在AD真假腔的診斷價值已得到公認；然而，這些征象并不是在所有的AD中的所有主動脈節段都會出現，并且當AD出現螺旋形撕裂及多個破裂口等現象時，AD真假腔診斷就存在一定的難度。另外，腔內血栓是提示假腔診斷很好征象，并且急性AD中腔內血栓的發生率較慢性AD低，然而部分腔內血栓會出現在真腔中，在熊巨新等[7]研究的30例AD患者中，腔內血栓17例位于假腔，其中1例位于真腔內，所以腔內血栓也不是假腔診斷的金標準；再者，偏心性內膜鈣化在急性AD中常常提示真腔，然而在慢性AD中，該征象在真假腔均可以出現；究其原因可能是因為假腔內面可內皮化并在隨后的長期夾層中鈣化，從而導致假腔外壁鈣化[8]。另外，有研究表明動態CT增強的時間-密度曲線可以準確的鑒別真假腔，真腔CT峰值高于假腔，達峰時間早于假腔[6]（見圖2C、D），本研究也做了同樣的處理，結果與文獻一致；然而，該方法僅能對預先選定層面進行真假腔的定量判定，當預先選定層面以遠的AD出現螺旋狀撕裂或存在多個破裂口時，真假腔的判定同樣存在一定的困難。所以，尋找更多可靠的影像征象來判定AD真假腔是有必要的。本研究通過回顧性分析既往的65例AD患者，發現了腎動脈內膜抽離征，并在實踐中得到了良好的效果。

腎動脈內膜抽離征是指主動脈夾層內膜片縱行撕裂至腎動脈平面以下，腎動脈內膜在主動脈分離的內膜片牽拉下環形撕裂，血流沿假腔進入腎動脈中膜使得中膜分離，因假腔的存在而使抽離且未斷裂或斷裂的腎動脈內膜橫貫于假腔內，而形成腎動脈內膜抽離征（見圖2E、F、G）。本研究通過回顧分析65例經外科手術、介入手術以及既往明確的影像征象來確定AD的真假腔，如表1所示腎動脈內膜抽離征23例（35.3%），其中，急性AD患者21例，慢性AD患者2例，該征象均位于假腔內。該征象雖然在CT上發生率不是很高，但該征象一旦出現對于判定急慢性AD真假腔的作用等同于鳥嘴征，偏心性內膜鈣化，蜘蛛網征，所以腎動脈抽離征對于AD真假腔的診斷是其它征象的一個很好補充。

本研究65例AD中腎動脈內膜抽離征共計23例（35.3%），其發生率低于其它影像征象，究其原因為：（1）部分Ⅰ、Ⅲ型AD累及范圍未達腎動脈平面；（2）AD撕裂內膜片方向需與腎動脈走行方向成垂直角度關系；另外，可能還與CT的空間和密度分辨率不足有一定的關系。文獻[9]報道蜘蛛網征在血管內超聲與CT的檢查中，血管內超聲檢查中具有較高的出現率，究其原因就是因為該項檢查具有較高的空間分辨率；但是因為該項檢查是有創檢查，檢查時間長，費用高，所以大部分時候不適應急性AD的檢查。所以上述原因造成了該征象CT發現率較低；但是，當腎動脈內膜抽離征出現時對于Ⅰ、Ⅲ型AD假腔的判定是有確定意義的。

本研究中部分病例因假腔過大，而使得抽離的腎動脈內膜斷裂，并漂浮在假腔內，此時患側腎臟由假腔供血，其強化程度明顯較對側減弱（見圖2H）；未斷裂者，患側腎臟由真腔供血，大部分患側腎臟強化程度與對側一致，部分表現為強化程度略低于對側，究其原因多系假腔壓迫所致，當解除壓迫后腎臟供血將恢復正常，該現象是否對臨床治療方案設計有價值，將在以后進一步研究，見圖2。

總而言之，雖然腎動脈內膜抽離征僅出現在Ⅰ、Ⅲ型AD（累及范圍達到腎動脈平面以下）部分患者中，但是該征象的出現即能明確AD的假腔，所以該征象對于該類型AD真假的鑒別是一種很有意義的影像診斷征象。

參考文獻

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（收稿日期：2016-11-27）