肝硬化患者腹水中TNF—α和sICAM—1水平與其并發SBP的關系及臨床意義

劉先秒　侯延平　鄭振

【摘要】 目的：探討肝硬化患者腹水中腫瘤壞死因子（TNF-α）和可溶性細胞黏附因子-1（sICAM-1）水平與其并發細菌性腹膜炎（SBP）的關系以及臨床意義。方法：選擇2013年11月-2016年11月在本院就診的70例肝硬化合并腹水患者，根據是否并發SBP分為兩組，其中30例并發SBP（SBP組），40例患者無SBP（無SBP組），采用酶聯免疫吸附測定法（ELISA）對兩組患者腹水中的TNF-α和sICAM-1水平進行檢測和對比。結果：SBP組患者腹水及血清中TNF-α、sICAM-1水平分別為（186.24±19.32）ng/mL和（467.93±30.45）ng/mL，均明顯高于無SBP組的（66.12±10.34）ng/mL和（103.25±17.38）ng/mL，差異均有統計學意義（P<0.05）。同時SBP組降鈣素原（PCT）、IL-6水平均較無SBP組明顯要高，差異均有統計學意義（P<0.05）。以TNF-α參考值診斷，SBP組陽性27例，無SBP組陽性7例，診斷靈敏性90.0%（27/30），特異性82.5%（33/40），準確率為85.7%（60/70）；以sICAM-1參考值診斷，SBP組陽性28例，無SBP組組陽性9例，診斷靈敏性93.3%（28/30），特異性為77.5%（31/40），準確率為84.3%（59/70）。結論：對于肝硬化腹水患者，若并發SBP其TNF-α和sICAM-1水平均會明顯升高，因此可以通過對TNF-α和sICAM-1水平的檢測來鑒別患者是否并發SBP，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 肝硬化； 腹水； TNF-α； sICAM-1； 細菌性腹膜炎

自發性細菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化尤其合并腹水患者的常見并發癥，發生率可高達30%左右[1]，這是由于肝硬化患者自身肝功能異常，尤其是肝臟內的網狀內皮系統遭受明顯的破壞以及巨噬細胞的吞噬功能下降，從而導致免疫功能低下并發SBP。當肝硬化腹水患者出現SBP時，由于細菌耐藥性的緣故導致治療難度增加。統計顯示肝硬化腹水合并SBP患者的死亡率在60%左右[2]，臨床上診斷此類患者是否合并SBP主要是一句腹水細菌的培養等，但是由于腹水培養的周期較長，并且陽性率不高，尤其是早期臨床癥狀不明顯時的診斷意義有限。早期明確診斷SBP一直以來都是臨床醫師關注的重點之一。本文旨在探討肝硬化患者腹水中腫瘤壞死因子（TNF-α）和可溶性細胞黏附因子-1（sICAM-1）水平和SBP之間的關聯以及診斷意義，將2013年11月-2016年11月在本院就診的70例肝硬化合并腹水患者的相關研究資料整理總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月-2016年11月在本院就診的70例肝硬化合并腹水患者作為研究對象。納入標準：（1）均符合肝硬化腹水的診斷；（2）合并SBP患者伴有腹痛、發熱、腹水細菌培養陽性；（3）患者或患者家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有嚴重的心肝等慢性疾病等；（2）合并其他部位感染；（3）腹腔臟器穿孔導致的彌漫性腹膜炎；（4）檢測腹水前兩周內使用過抗生素；（5）妊娠期或哺乳期患者。根據是否并發SBP分成兩組，其中30例并發SBP（SBP組），40例患者無SBP（無SBP組）。其中SBP組患者男20例，女10例，年齡40～68歲，平均（49.7±5.6）歲，病程1～8年，平均（3.1±1.8）年；無SBP組患者男26例，女14例，年齡41～69歲，平均（50.4±5.1）歲，病程1～10年，平均（3.3±1.9）年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 對70例患者行腹腔穿刺，在B超定位下采用一次性使用中心靜脈導管包穿刺，穿刺成功后收集腹水5 mL左右，在離心機下以3000～4000 r/min離心20 min，取出上清液，檢測上清液中TNF-α和sICAM-1水平。TNF-α測定試劑盒購自中國醫學科學院，sICAM-1的測定所用ELISA試劑盒產自美國加利福尼亞。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者腹水中的TNF-α和sICAM-1水平、PCT及IL-6水平。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組TNF-α、sICAM-1水平對比 對比兩組血清及腹水中的TNF-α、sICAM-1水平，發現SBP組均明顯高于無SBP組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組PCT、IL-6水平對比 SBP組腹水與血清中PCT、IL-6水平較無SBP組均明顯要高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 TNF-α、sICAM-1水平的臨床評價 采用ROC曲線進行對比，自動找出最佳的臨床診斷界點。以TNF-α參考值96.17 ng/mL來診斷，發現SBP組陽性27例，無SBP組組陽性7例，診斷靈敏性90.0%（27/30），特異性為82.5%（33/40），準確率為85.7%（60/70）；以sICAM-1參考值237.11 ng/mL來診斷，發現SBP組陽性28例，無SBP組組陽性9例，診斷靈敏性93.3%（28/30），特異性為77.5%（31/40），準確率為84.3%（59/70）。若是以兩者任一指標陽性作為標準，則檢測靈敏性為96.7%（29/30），而特異性72.5%（29/40），準確率則為82.9%（58/70）。見表3。

3 討論

在臨床的實際工作中，腹膜炎癥狀的患者較多，但是往往腹水培養結果呈陰性，對于此類患者若不能及時給予抗生素治療，病情往往會急劇加重，甚至導致死亡。這就與目前公認的細菌性腹膜炎（SBP）診斷標準存在一定的差異。因此如何能夠應用新的診斷方法用以診斷SBP是至關重要的。SBP作為肝硬化腹水患者最為常見且嚴重的并發癥，常見的誘因有以下幾點：（1）肝硬化后肝功能失代償，導致嚴重的低蛋白血癥以及門脈高壓，產生大量腹水，同時免疫力的下降導致腸黏膜功能受到損失，同時細菌以及內毒素轉移，導致了腹水感染[3]；（2）此類患者往往食欲較差，長期營養不良，細菌病毒更容易誘發各種感染，若細菌入血會因為菌血癥從而誘發腹水感染；（3）在治療肝硬化腹水過程中，腹腔穿刺抽腹水是常用的治療手段，但是反復的放腹水會一定程度增加感染的幾率，從而出現腹水感染[4]。

ICAM-1屬于免疫球蛋白家族的一員，該蛋白能夠在細胞間以及細胞外的基質起到介導作用，且可以傳遞信號，因此在炎癥反應、血液凝固過程中起到相當重要的作用[5]。另有研究稱，ICAM-1在腫瘤轉移過程中也發揮了作用[6]。ICAM-1的配體主要是包括了淋巴細胞功能相關抗原-1、膜供給復合物-1以及糖蛋白150/95三種[7]，此三種配體均為粘附因子家族，通常是在人體白細胞的表面進行表達，尤其是炎癥反應以及免疫反應中充分表達。當存在炎癥反應時，血管內皮以及上皮細胞表面的ICAM-1的表達量就會逐漸增加，并且是和炎癥反應的程度呈正相關的[8-10]，能夠介導炎癥細胞在血管內皮的轉移以及聚集，從而導致了炎癥的形成[11-12]。而sICAM-1則是ICAM-1的又一中表達形式，并且仍然具備了和淋巴細胞功能相關抗原-1結合的特性以及作用。在肝硬化腹水患者中，其炎癥反應機制相對復雜，同時免疫功能的應對機制也較為復雜。目前對于肝硬化患者免疫功能下降的機制是與免疫功能受損有關，同時患者若存在大量的細菌繁殖、腸道淤血等也會導致免疫力的下降[13-16]。細菌大量繁殖后，釋放了過多的內毒素導致對巨噬細胞的吞噬作用產生了較大的壓力[17-18]，使得巨噬細胞間接產生了較多的TNF-α，進一步促進炎癥反應的啟動而加重炎癥程度[19-20]。因此在肝硬化腹水合并SBP患者中，除了sICAM-1水平會升高外，血清中TNF-α的水平也會出現明顯的升高。

在本次研究中，對70例肝硬化腹水患者進行了檢查，其中發生SBP患者30例，無SBP患者40例，可見并發SBP的幾率是相當高的。而根據是否發生了SBP分組進行對比研究，發現在SBP組患者中，腹水中TNF-α和sICAM-1水平均明顯高于無SBP組患者，并且PCT、IL-6水平較之無SBP組均明顯要高，差異均有統計學意義（P<0.05）。同時在診斷靈敏性、特異性以及準確性的研究總可知，以TNF-α為標準時，診斷靈敏性90.0%（27/30），特異性為82.5%（33/40），準確率為85.7%（60/70）；而以sICAM-1為標準來診斷時，發現診斷靈敏性93.3%（28/30），特異性為77.5%（31/40），準確率為84.3%（59/70）。兩者無明顯的差異。若是結合兩種指標進行診斷，發現診斷的靈敏性為96.7%（29/30），而特異性72.5%（29/40），準確率則是為82.7%（58/70）。這一結果就充分說明了無論是采用TNF-α或是sICAM-1為診斷標準，均可以獲得較高的診斷靈敏性、特異性以及準確率，并且結合兩項指標進行診斷，那靈敏性、特異性以及準確率會進一步升高。證實了在肝硬化腹水患者中，在早期臨床癥狀不甚明顯的情況下，可以通過對其腹水中TNF-α、sICAM-1水平的檢測來進行診斷是否并發SBP，具有較高的診斷價值。

綜上所述，TNF-α、sICAM-1兩項指標在SBP的發展過程中具有重要作用，其濃度變化與病情的衍變有關，在臨床上檢測腹水此兩項指標的腹水含量對SBP的診斷、治療效果判斷及預后有極為重要的意義。

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（收稿日期：2017-01-04） （本文編輯：程旭然）