多發(fā)傷院前急救路徑探索

柳德元+高麗梅

【摘要】 目的：研究標(biāo)準(zhǔn)化多發(fā)傷院前急救路徑，提高多發(fā)傷院前急救質(zhì)量，促進(jìn)多發(fā)傷院前急救和醫(yī)院急救的無縫隙連接。方法：回顧性分析2011年10月-2014年10月采用標(biāo)準(zhǔn)化多發(fā)傷院前急救路徑進(jìn)行急救的院前多發(fā)傷患者267例，從出診時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間、多部門（110、119、122）協(xié)作情況、批量傷員分檢分流情況、傷員救治效果及救治成功率等方面進(jìn)行分析。結(jié)果：通過分析，急救車平均出診時(shí)間為119 s；平均到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間為17 min。267例傷員中140例需多部門聯(lián)合救治；99.63%患者被送入市醫(yī)院，到達(dá)醫(yī)院時(shí)心跳未停止；有225例存活，急救總成功率為84.27%，其中實(shí)施心肺復(fù)蘇48例，成功6例，成功率為12.5%；車到現(xiàn)場死亡36例，途中死亡12例。結(jié)論：此多發(fā)傷院前急救路徑有利于多發(fā)傷患者的院內(nèi)急救和院前急救服務(wù)，能夠?qū)崿F(xiàn)多發(fā)傷救治的一體化，并且能夠有效的降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源利用率，是適合我們實(shí)際情況的多發(fā)傷院前急救模式。

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)傷； 院前急救； 路徑

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.016 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）07-0032-02

近年來，隨著全球工業(yè)化進(jìn)程和城市建設(shè)的高速發(fā)展，創(chuàng)傷呈不斷增多之勢，已成為全世界一個(gè)極其嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會問題[1]。全世界每年約有350萬人死于創(chuàng)傷，受傷及致殘人數(shù)約為死亡人數(shù)的100～500倍，在我國，創(chuàng)傷是導(dǎo)致青壯年死亡的首位原因。由于現(xiàn)代創(chuàng)傷的致傷原因多為高能量傷，多發(fā)傷發(fā)生率高，出血多，并發(fā)癥多，傷情復(fù)雜且嚴(yán)重，病死率高。因此，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治水平，是創(chuàng)傷救治面臨的艱巨任務(wù)。院前急救是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治鏈中非常重要的一環(huán)，是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功率，降低病殘率的根本保證[2]。筆者通過對多發(fā)傷院前急救路徑模式的探索，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷救治的一體化，有效降低醫(yī)療投入，實(shí)現(xiàn)資源的高效利用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月-2014年10月玉溪市急救中心院前急救的多發(fā)傷患者267例，本組男198例，女69例，年齡1～89歲，平均38歲。選入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在同一機(jī)械致傷因素作用下，機(jī)體同時(shí)或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官的嚴(yán)重?fù)p傷，至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克的患者；（2）資料完整的病例，CRMAS評分在6分以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CRMAS評分在7分以上的患者；（2）未并發(fā)創(chuàng)傷性休克或至少一處（沒有）危及生命損傷的患者；（3）資料不完整的病例。

1.2 方法

采用多發(fā)傷院前急救路徑，對院前急救小組（醫(yī)生、護(hù)士、駕駛員、擔(dān)架員、調(diào)度員）進(jìn)行多發(fā)傷院前急救路徑培訓(xùn)，所有成員均熟練掌握流程。醫(yī)生均能熟練進(jìn)行CRMAS評分，均執(zhí)行CRASH PLAN順序檢查傷者，按VIPCO程序救治傷者；護(hù)士均掌握相應(yīng)治療操作技術(shù)。主要流程為：在接到120呼救電話后，在電話中應(yīng)能夠詳細(xì)詢問患者的病情，了解受傷的原因，進(jìn)行基本的問診，記錄患者病情并及時(shí)通知急救車出發(fā)；在急救車趕往現(xiàn)場的途中，保持與現(xiàn)場的聯(lián)系，隨時(shí)了解患者的病情，指導(dǎo)現(xiàn)場救護(hù)人員的注意事項(xiàng)；到達(dá)現(xiàn)場，首先觀察患者有無呼吸道阻塞，口腔及鼻腔中是否有異物，清除并給予患者氣管插管、吸氧，若患者心跳呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；建立靜脈通道，采集血液樣本，對于有活動(dòng)性出血傷口進(jìn)行加壓止血等，檢測患者的生命指標(biāo)；探查患者，若患者為頸部外傷，可安放頸托，若患者有脊柱外傷，則采用脊柱板固定后進(jìn)行轉(zhuǎn)移；在到達(dá)現(xiàn)場處理進(jìn)行急救的同時(shí)，通知院內(nèi)先關(guān)科室例如手術(shù)室、檢驗(yàn)室、放射科等做好準(zhǔn)備工作，并且有患者需要手術(shù)的，在送往醫(yī)院途中即進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。所有工作均應(yīng)迅速、按部就班進(jìn)行，盡量節(jié)約時(shí)間。急救半徑為20公里。

1.3 觀察指標(biāo)

對出診時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間、多部門（110、119、122）協(xié)作情況、批量傷員分檢分流情況、傷員救治效果及救治成功率等方面進(jìn)行分析。出診時(shí)間：指調(diào)度員接通120呼救電話，發(fā)出出診指令，急救車輛駛出急救中心大門所用的時(shí)間（即：接通電話-收到指令-駛向現(xiàn)場時(shí)間）。到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間：指急救車輛駛出急救中心大門達(dá)到事故現(xiàn)場時(shí)間（即：駛向現(xiàn)場-搶救轉(zhuǎn)送時(shí)間）。

2 結(jié)果

2.1 出診時(shí)間分析

從出診時(shí)間看，在2 min內(nèi)出診病例為243例，占91.01%；2～3 min出診為15例，占5.62%；3～5 min出診為5例，占1.87%；5 min以上出診為4例，占1.5%，見表1。

2.2 到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間分析

從到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間看，10 min到達(dá)事故現(xiàn)場為93例，占34.83%；30 min以上到達(dá)事故現(xiàn)場為8例，占2.99%，見表2。

2.3 批量傷員分檢、分流情況分析

從批量傷員分檢分流情況看，266例（99.63%）患者均送入第1家醫(yī)院，1例（0.37%）患者被送入第2家醫(yī)院，見表3。

2.4 傷員救治效果及治療成功率分析

本次研究選取的267例院前急救病例中，現(xiàn)場和/或送醫(yī)院途中實(shí)施氣管插管和心肺復(fù)蘇48例（含救護(hù)車到現(xiàn)場無呼吸、心跳者36例）；死亡（不包括入院后、搶救后死亡者）42例；存活（到達(dá)醫(yī)院時(shí)心跳未停止者）225例。急救成功率為84.27%，死亡率為15.73%。

3 討論

當(dāng)今我國創(chuàng)傷的發(fā)病率居高不下，其主要原因是嚴(yán)重創(chuàng)傷事故的增加，因此提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治技術(shù)儼然成為現(xiàn)代急救所亟需解決的重大問題[3]。院前嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功的關(guān)鍵在于“創(chuàng)傷急救ABC”，即氣道、呼吸、循環(huán)，其核心是建立并保證氣道通暢、液體復(fù)蘇和快速轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的恰當(dāng)醫(yī)院。在遇到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，120急救小組是最先達(dá)到事故現(xiàn)場的醫(yī)療急救力量，因此，在事故現(xiàn)場及時(shí)給予最佳的救治，在正確的時(shí)間使患者獲得確定性急救，可以改善患者的預(yù)后，提高從現(xiàn)場至醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)能力[4]。

從出診時(shí)間看，在2 min內(nèi)出診病例為243例，占91.01%；2～3 min出診為15例，占5.62%；3～5 min出診為5例，占1.87%；5 min以上出診為4例，占1.5%。由此可見，95%病例可保證及時(shí)出診；出診時(shí)間在2～5 min的病例主要原因是急救車輛救護(hù)通道被其他車輛堵塞；5 min以上出診占1.5%的主要原因是急救小組在外救治其他患者，但這些患者中只有極少部分為危重患者，因此，需要對市民加強(qiáng)宣傳教育，使市民懂得如何合理運(yùn)用120急救力量。

從到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間看，10 min到達(dá)事故現(xiàn)場為93例，占34.83%；30 min以上到達(dá)事故現(xiàn)場為8例，占2.99%，其主要原因是急救半徑為20公里，范圍過大。在發(fā)生事故后，交通易堵塞，特別是上下班車流高峰期，導(dǎo)致急救小組很難在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場進(jìn)行救治。其中交通傷患者多為多發(fā)傷患者，交通的不便利使得創(chuàng)傷患者的搶救時(shí)間被延誤。這需要合理設(shè)置急救站點(diǎn)，減小急救半徑，并加強(qiáng)與110、122合作，為事故救援車輛開辟救援通道[5]。多發(fā)傷者多為交通傷，在交通事故中傷員往往受到高能量碰撞和/或常被卡壓于車輛內(nèi)，與工傷、摔傷等引起的多發(fā)傷相比，交通傷在院前急救過程中傷情變化快、困難大，常需110、119、122等多部門的協(xié)助，指揮交通，疏通現(xiàn)場車輛，設(shè)立安全警示牌，把患者從車內(nèi)解救出來。從批量傷員分檢分流情況看，99.63%的患者均送入市醫(yī)院，這增加了市醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)荷，不能夠集中力量處理危重患者。對不同嚴(yán)重程度的創(chuàng)傷患者進(jìn)行合理分檢分流，在創(chuàng)傷急救體系中具有重要意義。根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度將傷者分流到相應(yīng)救治能力的醫(yī)院，能夠使各級醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)荷合理，救治能力集中[6]。

本組研究患者死亡42例，死亡率高達(dá)15.73%，在這些患者中，一部分患者于受傷當(dāng)時(shí)死亡，一部分患者死于等待救援的時(shí)間段。筆者發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷死亡的病例，除了本身不可逆的創(chuàng)傷外，客觀上還與創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)有關(guān)，創(chuàng)發(fā)發(fā)生的時(shí)間多在深夜，地點(diǎn)多在交通不便的地區(qū)或是事故多發(fā)的高速公里，使得急救反應(yīng)時(shí)間長，路程遠(yuǎn)[7]。目前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)普及公眾急救知識，加大現(xiàn)場急救技能培訓(xùn)力度，建立完善的院前急救體系，按照“需要、合理、快速”的原則設(shè)立急救網(wǎng)點(diǎn)。創(chuàng)傷是時(shí)間依賴性疾病，創(chuàng)傷急救的最終目標(biāo)是提高救治成功率，降低創(chuàng)傷患者的死亡率。一個(gè)完善的創(chuàng)傷院前急救網(wǎng)絡(luò)及其良好的運(yùn)作是創(chuàng)傷急救體系的核心。它需要高效的通信指揮系統(tǒng)，對傷員的合理分檢分流，傷員入院前的有效救治及快速轉(zhuǎn)運(yùn)，才能保證患者在傷后的白金10分鐘和/或黃金1 h內(nèi)得到高級生命支持技術(shù)。

從對多發(fā)傷院前急救路徑分析來看，它是一個(gè)適合實(shí)際情況的標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷院前急救路徑模式，能對傷員實(shí)行一條龍服務(wù)，減少中間環(huán)節(jié)，讓患者在傷后盡快得到高級生命支持技術(shù)，提高搶救的時(shí)效性，避免延誤急救時(shí)間[8]。同時(shí)能解決院前急救小組成員知識單一，綜合能力差，救治水平低下等問題，使得患者在傷后能夠盡快被送到醫(yī)院，保證患者盡快得到全面評估和確定性的治療。它能使120院前急救資料得到有效的利用，有利于創(chuàng)傷院前急救服務(wù)質(zhì)量的提高，控制和持續(xù)改進(jìn)，能促進(jìn)院前急救和醫(yī)院急救的無縫隙連接，有效降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源的利用率。

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（收稿日期：2016-11-09）