限制性低壓機械通氣誘導預防腹腔鏡膽囊切除術中胃脹氣的研究

白新華+呂生杰+朱亮德

【摘要】 目的：探討限制性低壓機械通氣誘導預防腹腔鏡膽囊切除術中胃脹氣的安全性和可行性。方法：選取符合入選標準擬進行全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者80例作為研究對象，按數字表法隨機分為對照組（C組）及研究組（K組），每組40例。兩組均給予相同的預吸氧和麻醉藥物誘導，藥物注射完畢后，C組行傳統的手捏氣囊加壓輔助通氣，潮氣量和呼吸次數不做限制，K組將麻醉機模式調整為PCV模式，壓力限定為12 cm H2O，呼吸次數為14次/min，以8 ml/kg潮氣量為起始，根據實際氣道壓力調整潮氣量，使氣道壓力最接近12 cm H2O，1 min左右，待患者全身肌肉松弛后，進行氣管插管。結果：兩組麻醉誘導前后（T1、T2）SpO2均無明顯差異，插管后兩組T3較T1時的SpO2均明顯降低。C組胃脹氣評分和術后惡心評分明顯高于K組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：限制性低壓機械通氣誘導預防腹腔鏡膽囊切除術中胃脹氣，此方法安全可行，能在臨床實施推廣。

【關鍵詞】 限制性低壓機械通氣； 麻醉誘導； 腹腔鏡膽囊切除術； 胃脹氣

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.067 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）07-0125-02

腹腔鏡膽囊切除術現已成為外科的常見手術，因其手術時間短，療效確實，恢復快，部分醫院把其列為日間手術進行，術前也不把放置胃管作為常規術前準備，但在麻醉誘導期間面罩加壓通氣過程中，會因麻醉者操作不當導致術中胃脹氣，影響術者手術視野，增加手術難度，還可能導致術后嘔吐。本研究通過限制性低壓機械通氣方式進行麻醉誘導與傳統的正壓手控通氣麻醉誘導比較，證明此方法的可行性和安全性，為臨床做參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬術前簽署知情同意書，選取擬進行全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者80例作為研究對象。入選患者年齡20～60歲，性別不限，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，體質量45～80 kg。排除標準：既往有呼吸系統疾病患者、貧血、肥胖患者、術前評估為困難氣道（Mallampati分級3級）。對麻醉誘導中面罩通氣困難患者，氣管插管困難者均放棄樣本，重新納入符合標準的新樣本。按數字表法隨機分為對照組（C組）與研究組（K組），每組40例。其中C組中男18例，女22例，平均年齡（48.2±11.8）歲，平均體重（65.4±10.2）歲；ASAⅠ級21例，Ⅱ級19例。K組中男19例，女21例，平均年齡（47.5±12.3）歲，平均體重（66.2±10.1）歲；ASAⅠ級23例，Ⅱ級20例。兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者入手術室后，常規開放靜脈，監測血壓、心電、血氧飽和度等，面罩吸氧5 L/min，5 min后，開始按以下順序麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，藥物注射完畢后，緊扣面罩，托起患者下頜，觀察患者自主呼吸情況，待潮氣量<4 ml/kg或呼吸次數<6次/min時開始輔助通氣，C組行傳統的手捏氣囊加壓輔助通氣，通氣有效的標準為胸廓有效起伏和血氧飽和度保持在99%左右，潮氣量和呼吸次數不做限制，K組將麻醉機模式調整為PCV模式，壓力限定為12 cm H2O，呼吸次數為14次/min，以8 ml/kg潮氣量為起始，根據實際氣道壓力調整潮氣量，使氣道壓力最接近12 cm H2O，1 min左右，待患者全身肌肉松弛后，進行氣管插管，插管成功后接麻醉機通氣，術中吸入異氟烷，追加羅庫溴銨和舒芬太尼維持麻醉。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者麻醉誘導開始即刻（T1）、誘導結束（T2）、氣管插管后（T3）的脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）、誘導時間、氣管插管時間。記錄每組患者的胃脹氣評分，由同一手術醫師通過腹腔鏡觀察評估胃脹氣的程度，胃無明顯脹氣記0分，胃有明顯脹氣但不影響手術操作記

1分，胃明顯脹氣影響手術操作，手術無法進行，必須下胃管排氣記2分。記錄患者術后嘔吐的次數，無嘔吐記為0分，嘔吐1～2次為1分，嘔吐2次以上為2分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者誘導情況比較

兩組麻醉誘導時間、氣管插管時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。C組T2時的PETCO2較T1時略有升高，但差異無統計學意義（P>0.05）；K組T2時的PETCO2較T1時明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；C組T2時的PETCO2與K組比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組麻醉誘導前后（T1、T2）的SpO2比較差異均無統計學意義（P>0.05），插管后兩組T3較T1時的SPO2均明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術中胃脹氣及術后嘔吐評分比較

C組胃脹氣評分和術后嘔吐評分均明顯高于K組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

麻醉誘導傳統正壓通氣，如果麻醉者操作不當，可使患者胃脹氣，嚴重時影響術者的視野，無法看清膽囊的解剖，妨礙手術的進行，術后成為誘發嘔吐的重要因素， 增加反流誤吸的危險[1]。只有術中留置胃管，排出胃內氣體，胃脹氣才能消失。留置胃管不僅浪費手術時間，還有可能增加留置胃管的難度和對患者的食管咽部等組織造成損傷[2]。術前留置胃管，因增加患者的痛苦，現已不用[3]。所以，如何能減少術中胃脹氣，是研究的熱點。文獻 [4]采用充足預吸氧無通氣的方法減少胃脹氣，雖然可行，但其無通氣時間較長，相當于肌松藥起效時間和氣管插管的時間，不免存在不確定因素如不同患者、不同肌松藥起效時間不同等干擾，使無通氣的安全時限不確定，增加患者缺氧和二氧化碳潴留的危險。本研究采用預吸氧加限制性低壓通氣，使患者的無通氣時限縮短，增加了患者安全性。采用12 cm H2O以下的低壓通氣，遠低于使氣體進入胃的壓力[5]，避免了胃脹氣。采用機械面罩通氣，有以下優點：（1）使麻醉者雙手緊扣面罩，托起下頜，確保麻醉誘導通氣的有效性。（2）采用PCV呼吸模式，可以設定限定壓力，無論潮氣量和次數如何設定，壓力不會超過限定值。（3）機械通氣誘導較手控通氣更精確。包括潮氣量和呼吸次數的控制是手控通氣無法達到的。本研究結果顯示兩組在麻醉誘導后和氣管插管后的SpO2均在95%左右，表明兩組患者均未發生明顯的低氧血癥。K組患者在麻醉誘導后的PETCO2略有升高，但在范圍之內，可能是部分患者在限定壓力下的潮氣量不足所致。C組患者誘導后的PETCO2明顯降低，是手控通氣導致的過度通氣，二氧化碳分壓過低會減少冠脈循環，增加心肌損傷。K組患者的胃脹氣評分和術后嘔吐評分明顯低于C組，表明限制性低壓機械通氣能明顯減少術中胃脹氣和術后嘔吐。

綜上所述，限制性低壓機械通氣誘導預防腹腔鏡膽囊切除術中胃脹氣，此方法安全可行，能在臨床實施推廣。

參考文獻

[1]王漠，王艷，劉才軍，等.麻醉誘導期通氣方式對腹腔鏡膽囊切除術中胃擴張的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（5）：345-346.

[2]郭琛妮.腹腔鏡下膽道探查術患者在麻醉狀態下胃腸減壓對其術后恢復的影響[J].臨床醫藥實踐，2014，23（6）：456-457.

[3]王建忠，閆軍.簡化腹腔鏡膽囊切除術前準備的臨床探討[J].山西醫科大學學報，2012，43（6）：461-463.

[4]黃紹強，解軼，耿桂啟.給氧方式對全麻插管安全時限的影響[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（7）：587-589.

[5]張定國，崔毅.無癥狀賁門松弛患者酸反流食管動力監測及意義[J].世界華人消化雜志，2009，17（5）：504-507.

（收稿日期：2016-11-06）