實時三維經食管超聲心動圖對特殊類型房間隔缺損治療的風險評估

王慶慧，丁云川，尹 帆，陳 劍，蘇 璇，羅慶祎，張 瑜，李建華

(昆明醫科大學附屬延安醫院超聲科，云南 昆明 650051)

實時三維經食管超聲心動圖對特殊類型房間隔缺損治療的風險評估

王慶慧，丁云川*，尹 帆，陳 劍，蘇 璇，羅慶祎，張 瑜，李建華

(昆明醫科大學附屬延安醫院超聲科，云南 昆明 650051)

目的 評價實時三維經食管超聲心動圖(RT-3DTEE)在臨床治療特殊類型房間隔缺損(ASD)風險評估中的應用價值。方法 對57例特殊類型ASD患者分別通過二維經胸超聲心動圖(2DTTE)、二維經食管超聲心動圖(2DTEE)及RT-3DTEE進行術前評估。觀察ASD相關聲像圖表現，并對比三者對臨床治療的指導作用。結果 57例特殊類型ASD中，采用2DTTE及2DTEE對46例可清晰顯示ASD的形態和數目，對其余11例僅能診斷ASD為不規則或兩孔可能，而RT-3DTEE對57例均可直觀顯示ASD形態和數目。采用2DTTE、2DTEE及RT-3DTEE測量收縮末期左心房橫徑(LATD)、右心房橫徑(RATD)、右心室舒張末期內徑(RVDD)、左心室舒張末期內徑(LVDD)差異均無統計學意義(P均>0.05)；測量ASD的最大徑(ASDD)時，2DTEE與2DTTE、RT-3DTEE與2DTTE差異均有統計學意義(P均<0.05)。3種方法測量ASD上腔靜脈側、主動脈側及心房頂側的殘邊長度總體差異均無統計學意義(P均>0.05)；3種方法測量ASD下腔靜脈側殘邊長度總體差異有統計學意義(F=50.39，P<0.001)，兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。通過RT-3DTEE對57例均可指導ASD治療方式，而2DTTE對5例不能確定，2DTEE對2例不能確定。結論 RT-3DTEE可提供豐富的影像診斷信息，對特殊類型ASD治療的風險評估具有重要指導意義。

超聲心動描記術，經食管；成像，三維；心臟間隔缺損，心房；治療

房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)是最常見的先天性心臟病之一，發病率約占先天性心臟病的6%～15%[1]。二維經胸超聲心動圖(two-dimensional transthoracic echocardiography, 2DTTE)已成為診斷ASD的首選方法。但相對于單一中央型ASD，通過2DTTE精確診斷特殊類型ASD存在困難。二維經食管超聲心動圖(two-dimensional transesophageal echocardiography, 2DTEE)有助于改善超聲對ASD的診斷能力，但近年發展起來的實時三維經食管超聲心動圖(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography, RT-3DTEE)可同步顯示心臟三維立體圖像，在ASD的診斷方面更具優勢，可為臨床提供更加真實準確的參考信息[2-3]，尤其對一些特殊類型ASD，RT-3DTEE可立體顯示缺損與周圍結構的空間關系，對術前評估治療風險并確定治療方案具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年12月—2016年5月本院因特殊類型ASD接受介入治療或外科手術治療的患者共57例，男21例，女36例，年齡18～63歲，平均(40.6±15.3)歲。特殊類型ASD納入標準：多孔(≥3孔)型ASD、房間隔膨出瘤合并ASD、靜脈竇型ASD(上腔靜脈型及下腔靜脈型)、冠狀靜脈竇型ASD、殘邊較短型ASD。房間隔膨出瘤診斷標準：①瘤體基底部寬度≥15 mm；②瘤壁突出至房間隔水平的最大垂直距離或左右向的最大活動幅度≥10 mm。排除標準：單一中央型ASD。

1.2儀器與方法 采用Philips iE33、Philips EPIQ 7C超聲顯像儀，常規二維超聲探頭S5-1，頻率3～5 MHz，經食管實時三維探頭X7-2t，頻率2～7 MHz。對所有患者均行常規2DTTE、2DTEE及RT-3DTEE檢查。

2DTTE檢查分別于大動脈短軸切面、胸骨旁四腔心切面、劍突下雙房切面、劍突下上下腔靜脈切面等進行常規掃查，于心尖四腔心切面測量收縮末期左心房橫徑(left atrium end-systolic transverse diameter， LATD)、右心房橫徑(right atrium transverse diameter， RATD)，于胸骨旁左心室長軸切面測量右心室舒張末期內徑(right ventricular end-diastolic diameter， RVDD)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter， LVDD)，多切面測量ASD的最大徑(diameter of atrial septal defect， ASDD)。并測量主動脈側、心房頂側、上下腔靜脈側殘邊長度和角度。2DTEE及RT-3DTEE檢查前常規麻醉及插管，連接心電圖。將食管探頭沿食道插入距門齒30～35 cm處，通過旋轉、插撤管、晶電旋轉等方法獲得ROI滿意的二維圖像后，切換為全容積三維顯像方式，同時以局部放大功能觀察ASD的形態(對2孔及多孔ASD取其中最大者觀察其形態)、數目、毗鄰關系，并測量相關各徑線及主動脈側、心房頂側、上、下腔靜脈側殘邊長度和角度。

2 結果

2.1 ASD的形態和數目 57例特殊類型ASD患者中，經2DTTE及2DTEE多切面掃查，對46例可清晰顯示ASD的形態和數目，對11例僅能診斷ASD不規則或兩孔可能。RT-3DTEE可直觀顯示57例ASD的形態，其中32例ASD呈橢圓形，9例呈圓形，9例呈不規則形，3例呈“月牙”形，1例呈“心”形(圖1)，3例呈“馬蹄”形(圖2),其中29例為1孔，12例為2孔，16例為多孔型ASD(≥3孔，圖3)。

2.2徑線測量值 采用2DTTE、2DTEE及RT-3DTEE測得LATD、RATD、RVDD、LVDD及ASDD數據見表1。采用2DTTE、2DTEE及RT-3DTEE測量LATD、RATD、RVDD、LVDD差異均無統計學意義(P均>0.05)；3種方法測量ASDD總體差異有統計學意義(F=35.62，P=0.021)，兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。

2.3 ASD毗鄰位置和殘邊情況 17例為特殊位置的ASD，RT-3DTEE均診斷明確并經手術證實。5例為下腔靜脈型ASD(其中1例2DTTE僅疑似診斷，圖4)，9例為上腔靜脈型ASD(圖5)，3例為冠狀靜脈竇型ASD(其中2例2DTTE未能準確診斷，圖6)。2DTTE、2DTEE及RT-3DTEE對ASD的殘邊測量情況見表2。其中5例為殘邊較短型ASD。3種方法測量ASD上腔靜脈側、主動脈側及心房頂側的殘邊長度總體差異均無統計學意義(P均>0.05)；3種方法測量ASD下腔靜脈側殘邊長度總體差異有統計學意義(F=50.39，P<0.001)，兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。

表1 不同檢查方法間ASD相關各徑線測量值±s)

注：*：與2DTTE比較，P<0.05

表2 2DTTE、2DTEE、RT-3DTEE測量ASD各殘邊長度

注：*：與2DTTE比較，P<0.05；#：與2DTEE比較，P<0.05

圖1 患者女，28歲，主動脈側殘邊較短，RT-3DTEE聲像圖示ASD呈“心形” 圖2 患者女，45歲，膨出瘤合并ASD，RT-3DTEE聲像圖示ASD呈“馬蹄形” 圖3 患者男，50歲，膨出瘤合并ASD，RT-3DTEE聲像圖示ASD呈多孔型 圖4 患者女，60歲，下腔靜脈型ASD，RT-3DTEE聲像圖 (SVC：上腔靜脈；IVC：下腔靜脈) 圖5 患者女，18歲，上腔靜脈型ASD，RT-3DTEE聲像圖 (SVC：上腔靜脈) 圖6 患者男，41歲，冠狀靜脈竇型ASD，RT-3DTEE聲像圖 (SVC：上腔靜脈；IVC：下腔靜脈；CS：冠狀靜脈)

2.4治療方式選擇 57例特殊類型ASD患者均經介入或外科手術治療證實，其中外科手術治療39例，介入治療18例。通過2DTTE、2DTEE及RT-3DTEE指導ASD治療方式情況見表3。5例經2DTTE檢查未能確定治療方式，其中3例2DTEE可確定(2例殘邊較軟缺乏支撐推薦外科手術，1例明確殘邊支撐情況推薦介入治療)，另2例2DTTE及2DTEE均不能確定者均經RT-3DTEE可確定(1例多孔ASD且空間距離較遠推薦外科手術；1例僅心房頂側小于30°范圍殘邊<3 mm，余邊緣情況良好，推薦介入治療)。

表3 經2DTTE、2DTEE及RT-3DTEE對ASD治療方式的建議(例)

3 討論

ASD是成人最常見的一種先天性心臟病，多數患者早期無明顯癥狀，超聲心動圖已成為ASD的首選診斷方法[4]。目前ASD的介入封堵治療已廣泛應用于臨床，其治療效果也獲得肯定[5]。為取得更好的治療效果，臨床對ASD術前評估的要求也不斷提高。通過RT3D-TEE可較2DTTE和2DTEE更好地對ASD進行術前治療風險評估，尤其對特殊類型的ASD，如多孔型ASD、膨出瘤合并ASD、靜脈竇型ASD、冠狀靜脈竇型ASD、殘邊較短型ASD。常規TTE檢查時，由于房間隔結構位于聲束的遠場，聲束方向無法與房間隔垂直，且受患者胸壁、胸廓畸形和肺氣等干擾，部分患者圖像質量差，測量數據不準確，常發生假陽性或假陰性的情況[6-7]，對特殊類型ASD的診斷準確率較低，殘邊顯示不清時，易高估或低估缺損直徑[8]。對聲窗不良且診斷不明確的ASD應行TEE檢查，由于食管內探頭緊貼左心房，房間隔位于聲束近場，通過調整探頭位置及角度，使聲束方向與房間隔垂直，可獲得較清晰的圖像，有助于提高對ASD的診斷敏感度及特異度[9-11]。RT3D-TEE可清晰顯示ASD立體形態及空間毗鄰關系，從而為臨床治療提供更多有價值的信息。本組5例特殊類型ASD經2DTTE檢查不能確診，行RT3D-TEE檢查后均明確診斷，其中包括2例2DTEE未能確定治療方式者。

相對于2DTTE及2DTEE檢查，RT3D-TEE在特殊類型ASD診斷中具有優勢。RT3D-TEE可從左右心房面觀察ASD，更準確地測量缺損邊緣至上腔靜脈口、主動脈根部、下腔靜脈口等毗鄰結構的距離及空間關系，并可通過其準確地對ASD進行分型，從而為ASD治療方式的選擇提供重要信息。本研究結果顯示2DTTE、2DTEE與RT-3DTEE測量殘邊情況中上腔靜脈側、主動脈側及心房頂側差異均無統計學意義(P均>0.05)，而兩兩比較其測量下腔靜脈側殘邊長度差異有統計學意義(P均<0.05)。分析原因可能為：①2DTTE顯示下腔靜脈側殘邊情況相對困難，相關切面較少，如圖像顯示不清晰，尤其是劍突下切面顯示不滿意時或下腔靜脈側殘邊較軟時，診斷容易出現誤差；②2DTEE雖然可清晰顯示缺損殘邊情況，但對于殘邊范圍，尤其是支撐力較差的軟邊范圍估計不足。③RT-3DTEE可從任意方向進行旋轉、切割觀察ASD的全貌，清晰地顯示ASD的位置、形態、數目、大小、殘邊的長短及毗鄰結構的關系，克服了2DTTE及2DTEE檢查切面觀察的局限性。

雖然RT-3DTEE較2DTTE和2DTEE對特殊類型ASD的術前評估具有更高的準確性和客觀性，但仍具有一定的局限性：①ASD位于近場，視野較窄，對心房明顯增大者或左心房較小者可能需分區觀察；②三維圖像中的實時血流顯示時幀頻數較低。

綜上所述，RT-3DTEE操作方便、圖像質量清晰，可從任意角度全面觀察ASD的數目、形態、大小、位置、空間關系及殘邊情況，可為臨床提供更豐富的影像診斷信息，對特殊類型ASD的治療風險評估具有重要的指導意義。

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R541; R540.45

A

1003-3289(2017)03-0370-05