超聲評(píng)價(jià)放療對(duì)頸動(dòng)脈潰瘍斑塊形成的影響

楊 靜，陳新燕，吳永娟

(1.鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院 南陽市中心醫(yī)院超聲診斷科，2.腦卒中超聲篩查室，河南 南陽 473009；3.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖北 襄陽 441021)

超聲評(píng)價(jià)放療對(duì)頸動(dòng)脈潰瘍斑塊形成的影響

楊 靜1，陳新燕2，吳永娟3*

(1.鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院 南陽市中心醫(yī)院超聲診斷科，2.腦卒中超聲篩查室，河南 南陽 473009；3.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖北 襄陽 441021)

目的 探討超聲在評(píng)價(jià)放療對(duì)頸動(dòng)脈潰瘍斑塊形成的影響的價(jià)值。方法 回顧性收集經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為頭頸部腫瘤、放療前后的頸動(dòng)脈超聲資料以及其他基線資料完整的患者93例，比較放療前后放療側(cè)頸動(dòng)脈和非放療側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和潰瘍斑塊的總數(shù)量、平均內(nèi)膜-中膜厚度、最大斑塊面積、最大潰瘍斑塊的面積、最大潰瘍口的面積。結(jié)果 放療前后頸動(dòng)脈超聲檢查的平均間隔時(shí)間為(6.1±1.9)年；放療前放療側(cè)斑塊總數(shù)量、平均內(nèi)膜-中膜厚度、最大斑塊面積、潰瘍斑塊的總數(shù)量、最大潰瘍斑塊的面積、最大潰瘍口的面積與非放療側(cè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；放療后放療側(cè)斑塊總數(shù)量、平均內(nèi)膜-中膜厚度、最大斑塊面積、潰瘍斑塊的總數(shù)量、最大潰瘍斑塊的面積、最大潰瘍口的面積均較非放療側(cè)加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 放療可導(dǎo)致頭頸部腫瘤患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和進(jìn)展，且斑塊具有易損性特點(diǎn)。

超聲檢查；頸動(dòng)脈；潰瘍斑塊；放射治療

動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病的重要病理學(xué)基礎(chǔ)，其中易損斑塊形成、破裂、繼發(fā)血栓形成與急性心腦血管意外密切相關(guān)[1]。潰瘍斑塊作為斑塊不穩(wěn)定的重要標(biāo)志之一，與斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、脂質(zhì)核心增大、纖維組織減少均相關(guān)[2]。有研究[3]顯示頭頸部腫瘤患者放療后易出現(xiàn)難以用傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素解釋的頸動(dòng)脈斑塊，且卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，因此推測(cè)頭頸部放療可能損傷頸動(dòng)脈，促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊的形成，但目前尚缺乏明確證據(jù)。本研究采用超聲評(píng)價(jià)頭頸部腫瘤放療對(duì)頸動(dòng)脈潰瘍斑塊形成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2009年1月—2016年1月于我院病理學(xué)確診為頭頸部腫瘤的患者93例，年齡18～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①放療前和放療后均行頸動(dòng)脈超聲檢查，具有完整的頸動(dòng)脈超聲資料以及其他臨床資料；②放療范圍上起乳突根部，下至鎖骨上緣下及胸骨切跡下2～3 cm，僅對(duì)單側(cè)頸動(dòng)脈區(qū)進(jìn)行放療；③放射劑量≥50 Gy，療程≥2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)頸動(dòng)脈區(qū)均行放射治療；②受試者曾患嚴(yán)重肝病、腎病、全身感染、甲狀腺疾病、妊娠或除頭頸部惡性腫瘤之外其他部位的原發(fā)性腫瘤；③認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、語言溝通障礙；④有頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈成形術(shù)病史；⑤頭頸部腫瘤復(fù)發(fā)；⑥有藥物過敏史；⑦資料不完整者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書。按患者放療前的超聲表現(xiàn)分為斑塊組和無斑塊組。

記錄患者姓名、性別、年齡、心血管危險(xiǎn)因素(高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病病史、早發(fā)的心血管疾病家族史、吸煙等)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)、收縮壓(systolic pressure， SBP)、舒張壓(diastolic pressure， DBP)、空腹血糖(fasting blood glucose， FBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin， HbA1c)、膽固醇(cholesterol， Chol)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein， LDL-C)、甘油三酯(triglyceride， TG)等(禁食12 h晨起空腹測(cè)定)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens x700彩色多普勒超聲診斷儀，VF12-4探頭。囑患者取仰臥位，頸部后仰，充分暴露頸部，由近心端向遠(yuǎn)心端掃查患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈顱外段 1 cm，獲得滿意的長(zhǎng)軸和短軸切面后，觀察并記錄頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑、斑塊以及潰瘍斑塊的位置、大小、形態(tài)和內(nèi)部回聲。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 斑塊判定標(biāo)準(zhǔn)：二維超聲測(cè)得頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(carotid artery intima-media thickness， CIMT)≥1.3 mm或局部隆起凸入管腔≥0.5 mm，測(cè)量3次取平均值。頸動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：斑塊潰瘍深度>2 mm，長(zhǎng)度>2 mm，可見明顯潰瘍基底壁，表面呈“火山口”樣凹陷，CDFI顯示潰瘍部有渦流。斑塊面積、潰瘍斑塊面積、潰瘍口面積的測(cè)量采用斑塊或潰瘍口邊緣描記法(圖1)，為血管縱切面圖像上的最大面積。于頸總動(dòng)脈和竇部4個(gè)血管段測(cè)量最大斑塊、最大潰瘍斑塊、最大潰瘍口的總面積，測(cè)量3次取平均值。由2名超聲科醫(yī)師分別對(duì)每一血管進(jìn)行評(píng)估，意見有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

2 結(jié)果

斑塊組患者72例，無斑塊組患者21例。斑塊組與無斑塊組年齡、高血壓病史和LDL-C水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而性別、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、BMI、SBP、DBP、Chol、TG、FBG、HbA1c比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。放療前雙側(cè)斑塊與單側(cè)斑塊患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

93例患者放療前后兩次頸動(dòng)脈超聲檢查的平均間隔時(shí)間為(6.1±1.9)年。放療后頸動(dòng)脈斑塊較放療前有加重趨勢(shì)(圖2～4)。放療前放療側(cè)斑塊總數(shù)量、平均內(nèi)膜-中膜厚度、最大斑塊面積、潰瘍斑塊的總數(shù)量、最大潰瘍斑塊的面積、最大潰瘍口的面積與非放療側(cè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。放療側(cè)放療后上述指標(biāo)較放療前加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，非放療側(cè)放療后上述指標(biāo)較放療前有加重趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。放療后放療側(cè)斑塊總數(shù)量、平均內(nèi)膜-中膜厚度、最大斑塊面積、潰瘍斑塊的總數(shù)量、最大潰瘍斑塊的面積、最大潰瘍口的面積均較放療后非放療側(cè)加重(P均<0.05)，見表2。

3 討論

放療是頭頸部惡性腫瘤的重要治療手段之一，隨著患者生存期延長(zhǎng)，放療并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸升高。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，頭頸部放療早期在頸動(dòng)脈出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變之前即可發(fā)現(xiàn)其彈性功能改變，而在放療后數(shù)年可出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及狹窄[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)頭頸部放療導(dǎo)致放療側(cè)的頸動(dòng)脈潰瘍斑塊數(shù)量增多，且斑塊不穩(wěn)定性較放療前明顯加重。放射線照射可使滋養(yǎng)血管受損、閉塞，造成其滋養(yǎng)的血管壁缺血，彈性組織和肌纖維丟失、外膜纖維樣變性，大動(dòng)脈會(huì)更早發(fā)生狹窄和閉塞[8]，由于滋養(yǎng)血管位于正常動(dòng)脈壁和斑塊之間，負(fù)責(zé)大血管的中膜外2/3和外膜的血供，該部位管壁薄，受力最大，易破裂導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊的形成，因此筆者推測(cè)滋養(yǎng)血管的損傷是放療相關(guān)動(dòng)脈損傷的重要機(jī)制之一。另外，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓病史和LDL-C水平在無斑塊組和斑塊組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡、血壓水平以及LDL-C增高可能為斑塊形成和加重的促進(jìn)因素或協(xié)同因素。此外，放療所致的頸動(dòng)脈斑塊形成和加重還需考慮有無炎癥介質(zhì)介導(dǎo)。既往有研究[9-10]顯示內(nèi)皮細(xì)胞受放射損傷后，分泌大量黏附分子、vWF因子、炎癥因子和趨化因子，使內(nèi)皮細(xì)胞具有很強(qiáng)的促炎癥和促血栓形成特性。體外研究[11]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)放射處理后存活的內(nèi)皮細(xì)胞被激活，代謝水平增高，合成和分泌大量的血小板源性生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致血管內(nèi)平滑肌增生、血管纖維樣變性、內(nèi)皮細(xì)胞增生和小動(dòng)脈閉塞。另外放療可誘導(dǎo)ApoE(-/-)小鼠炎癥以及血栓斑塊表型的形成，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[12]。

表1 斑塊組與無斑塊組人口學(xué)和臨床資料

注：*：斑塊組與無斑塊組相比較；#：雙側(cè)斑塊與單側(cè)斑塊比較

表2 放療前、后放療側(cè)與非放療側(cè)頸動(dòng)脈斑塊評(píng)價(jià)

圖1 斑塊面積測(cè)量 圖2 放療側(cè)的超聲影像 A.放療前頸動(dòng)脈斑塊; B.放療后頸動(dòng)脈出現(xiàn)潰瘍斑塊(箭) (RT：右側(cè)頸部)

圖3 放療側(cè)的超聲影像(箭示斑塊) A.放療前頸動(dòng)脈潰瘍斑塊; B.放療后頸動(dòng)脈斑塊潰瘍面增大 (LCCA：左頸總動(dòng)脈) 圖4 非放療側(cè)的超聲影像(箭示斑塊) A.放療前頸動(dòng)脈斑塊; B.放療后頸動(dòng)脈斑塊 (LCCA：左頸總動(dòng)脈)

除放療側(cè)頸動(dòng)脈出現(xiàn)損傷，本研究還發(fā)現(xiàn)頭頸部放療后非放療側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化較放療前有加重趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前關(guān)于放療對(duì)非放療區(qū)域血管影響的報(bào)道鮮見，因此非放療側(cè)頸動(dòng)脈出現(xiàn)放療后損傷的機(jī)制目前難以明確，推測(cè)放療導(dǎo)致的放療區(qū)域炎性因子的釋放可循環(huán)至非放療區(qū)，進(jìn)而加重非放療區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，另外也不能除外放療所致的系統(tǒng)性炎癥導(dǎo)致的周身血管受損，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，由于缺乏對(duì)照，不排除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥產(chǎn)生的協(xié)同作用。在非放療相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化人群中，通過三維超聲量化頸動(dòng)脈內(nèi)全部潰瘍體積，進(jìn)而分析總潰瘍體積和血管事件的關(guān)系(腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、再血管化、或因心血管原因?qū)е碌乃劳?，發(fā)現(xiàn)總潰瘍體積≥5 mm3的個(gè)體發(fā)生腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[13]。因此，除改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)分層外，潰瘍斑塊亦為一項(xiàng)潛在的治療靶點(diǎn)。由于本研究樣本量較小，發(fā)生缺血性腦卒中的患者數(shù)較少，未分析放療所致的潰瘍斑塊對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響；進(jìn)一步探討放療所致的潰瘍斑塊對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響，需明確放療區(qū)域血管與腦缺血發(fā)生部位的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

綜上所述，放療可導(dǎo)致頭頸部腫瘤患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和進(jìn)展，且斑塊具有易損性特點(diǎn)，臨床需加強(qiáng)對(duì)頭頸部腫瘤放療患者的隨訪，及早發(fā)現(xiàn)伴隨的放射性頸動(dòng)脈損傷，從而指導(dǎo)臨床干預(yù)治療。

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A

1003-3289(2017)03-0381-05