CEUS診斷TI-RADS 3、4級甲狀腺結節

汪延芳，聶 芳*，耿祥亮，宋愛琳

(1.蘭州大學第二醫院超聲科，2.普外科，甘肅 蘭州 730030)

CEUS診斷TI-RADS 3、4級甲狀腺結節

汪延芳1，聶 芳1*，耿祥亮1，宋愛琳2

(1.蘭州大學第二醫院超聲科，2.普外科，甘肅 蘭州 730030)

目的 探討CEUS對甲狀腺TI-RADS 3、4級結節的診斷價值。方法 回顧性分析95例常規超聲診斷為TI-RADS 3、4級的甲狀腺結節(共95個結節，均經手術病理證實)的CEUS表現，分析CEUS對甲狀腺TI-RADS 3、4級結節的校正及鑒別診斷價值。結果 常規超聲TI-RADS分級評估甲狀腺結節良惡性與手術病理級型比較，差異無統計學意義(χ2=3.56，P=0.06)。對于直徑>1 cm的甲狀腺TI-RADS 3、4級結節，與常規超聲TI-RADS分級相比，CEUS評分及CEUS校正后TI-RADS分級的診斷準確率差異均有統計學意義(P=0.03、<0.01)；對于直徑≤1 cm的微小乳頭狀癌，差異均無統計學意義(P=0.25、1.00)。ROC曲線分析顯示，對于甲狀腺TI-RADS 3、4級結節，常規超聲TI-RADS分級、CEUS評分、CEUS校正后TI-RADS分級的ROC曲線下面積分別為0.64、0.75、0.81時，截斷值分別為TI-RADS 4a級、1分、TI-RADS 4a級，評估結節良、惡性的敏感度、特異度分別為45.3%、80.0%，69.3%、65.0%，82.7%、60.0%。CEUS評分、CEUS校正后TI-RADS分級與常規超聲TI-RADS分級的曲線下面積的差異有統計學意義(P均<0.05)，CEUS評分與CEUS校正后TI-RADS分級的曲線下面積差異無統計學意義(P=0.23)。 結論 CEUS對甲狀腺TI-RADS 3、4級結節具有校正及提高鑒別診斷的價值。

甲狀腺影像報告與數據系統；超聲造影；甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺影像報告與數據系統(thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS)[1]，對于甲狀腺結節性疾病的規范診斷、提高超聲診斷準確率及臨床醫師的相互交流具有重要作用。然而，不典型的甲狀腺良、惡性結節常規超聲表現可重疊，尤其對擬診TI-RADS 3、4級的結節進行準確診斷有一定困難。由于結節的良惡性將直接影響患者的治療和預后[2]，甲狀腺結節的早期準確診斷具有重要的臨床意義。本研究探討CEUS對甲狀腺TI-RADS 3、4級結節的TI-RADS分級校正及鑒別診斷價值，以期彌補常規超聲診斷甲狀腺結節的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年3月于我院就診并行甲狀腺結節切除術的患者95例(95個結節，均為實性且經手術病理證實)，其中男18例，女77例，年齡22～74歲，平均(41.2±13.5)歲，結節最大徑0.6～2.5 cm，平均(1.23±0.56)cm，其中左側葉36個，右側葉42個，峽部17個。所有結節常規超聲TI-RADS分級均為3、4級，術前均行CEUS檢查，且檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22超聲診斷儀，L9-3高頻探頭。患者取仰臥位，先行常規二維超聲檢查，觀察結節位置、內部回聲、形態、邊界、縱橫比、鈣化及周圍淋巴結情況，選擇可顯示病灶的最佳切面，切換至造影模式，造影劑采用SonVue(Broca, Italy)，以5 ml生理鹽水稀釋，反復振蕩混勻后抽取1.6 ml，經肘正中靜脈快速團注，后跟注5 ml生理鹽水。檢查過程中囑患者平靜呼吸，不做吞咽動作，連續觀察造影過程至少3 min，并將整個造影動態過程儲存于設備內置硬盤。

1.3 圖像分析

1.3.1 常規超聲TI-RADS分級診斷標準[1]TI-RADS 3級，很有可能為良性結節，惡性風險<5%；TI-RADS 4a級，惡性風險為5%～10%，具有1項超聲惡性征象；TI-RADS 4b級，惡性風險為10%～80%，有2～3項超聲惡性征象；TI-RADS 5級，很有可能為惡性結節，惡性風險>80%，有4～5項超聲惡性征象。本研究將常規超聲TI-RADS分級為3級的結節歸為良性，為4級的結節歸為惡性。

1.3.2 CEUS評分 惡性結節造影征象：不均勻增強，低增強，向心性增強，增強包膜不完整或無，增強后邊界不清晰、形態不規整；良性結節造影征象：均勻增強，等或高增強，增強包膜完整，增強后邊界清晰、形態規整，具有惡性征象每項特征加1分，具有良性征象每項特征減1分。將得分<1分的結節歸為良性，≥1分的結節歸為惡性。

1.3.3 CEUS校正后TI-RADS分級診斷標準[3]根據CEUS評分，造影后0分的結節TI-RADS分級不變；造影后負值的結節TI-RADS分級降級(如：結節TI-RADS 4a級-1分,則降為TI-RADS 3級；結節TI-RADS 4b級-2分，則降為TI-RADS 3級)，建議行細針抽吸細胞學(fine-needle aspiration biopsy， FNAB)檢查；造影后正值的結節TI-RADS分級升級(如：結節TI-RADS 4a級+1分，則升為TI-RADS 4b級；結節TI-RADS 4b級+≥1分，則均升為TI-RADS 5級)，建議手術或行FNAB檢查(圖1～4)。CEUS校正后將TI-RADS 3級及以下結節歸為良性，TI-RADS 4級及以上結節歸為惡性。

2 結果

經手術病理證實的95個甲狀腺結節中，惡性結節75個，均為甲狀腺乳頭狀癌，其中微小乳頭狀癌16個(直徑<1 cm)，良性結節20個，均為結節性甲狀腺腫。常規超聲TI-RADS分級評估甲狀腺結節良惡性與手術病理類型比較，差異無統計學意義(χ2=3.56，P=0.06，表1)。

圖1 患者女，72歲，甲狀腺乳頭狀癌 常規超聲TI-RADS 4b級，CEUS評分+3分，CEUS校正后TI-RADS 5級 圖2 患者女，64歲，甲狀腺乳頭狀癌 常規超聲TI-RADS 4a級，CEUS評分+1分，CEUS校正后TI-RADS 4b級 圖3 患者女，39歲，結節性甲狀腺腫 常規超聲TI-RADS 4a級，CEUS評分-1分，CEUS校正后TI-RADS 3級 圖4 患者男，45歲，結節性甲狀腺腫 常規超聲TI-RADS 3級，CEUS評分-2分，CEUS校正后TI-RADS 2級

常規TI-RADS分級病理類型良性(n=20)惡性(n=75)3級13314級744

75個甲狀腺乳頭狀癌的常規TI-RADS分級、CEUS評分及造影校正后TI-RADS分級情況見表2、圖1～4。對直徑>1 cm的乳頭狀癌，以常規超聲TI-RADS分級診斷甲狀腺惡性結節的準確率52.54%(31/59)作為對照，CEUS評分及CEUS校正后TI-RADS分級診斷甲狀腺惡性結節的準確率67.80%(40/59)、83.05%(49/59)均升高且差異均有統計學意義(χ2=4.71、20.08，P=0.03、<0.01)；而對于直徑≤1 cm 的微小乳頭狀癌，以常規超聲TI-RADS分級診斷甲狀腺惡性結節的準確率81.25%(3/16)作為對照，CEUS評分及CEUS校正后TI-RADS分級診斷惡性結節的準確率87.50%(14/16)、81.25%(3/16)略升高及不變，差異均無統計學意義 (χ2=1.34、0.00，P=0.25、1.00)。

ROC曲線分析顯示，對于甲狀腺TI-RADS 3、4級結節，常規超聲TI-RADS分級、CEUS評分、CEUS校正后TI-RADS分級的ROC曲線下面積分別為0.64、0.75、0.81(P=0.20、<0.01、<0.01)，截斷值分別為TI-RADS 4a級、1分、TI-RADS 4a級，評估結節良、惡性的敏感度、特異度分別為45.3%、80.0%，69.3%、65.0%，82.7%、60.0%。CEUS評分與常規超聲TI-RADS分級曲線下面積的差異有統計學意義(Z=2.58，P=0.01)，CEUS校正后TI-RADS分級與常規超聲TI-RADS分級曲線下面積的差異有統計學意義(Z=4.17，P<0.01)，CEUS評分與CEUS校正后TI-RADS分級曲線下面積差異無統計學意義(Z=1.20，P=0.23)，見圖5。

3 討論

早期診斷、準確鑒別診斷甲狀腺結節的良惡性對甲狀腺結節性疾病患者的臨床治療和預后具有重要的意義[4]。TI-RADS分級[1]為甲狀腺結節性疾病的規范性診斷提供了依據，TI-RADS 3、4級的甲狀腺結節由于處于良、惡性的交界處，分級偏高或偏低均會影響臨床治療方案。近年來，CEUS在甲狀腺結節診斷方面的價值已得到充分肯定[5-7]。本研究在常規超聲TI-RADS分級的基礎上，結合CEUS增強特點，對TI-RADS 3、4級結節行CEUS評分和CEUS校正，以評估CEUS對甲狀腺良惡性結節是否具有校正并提高鑒別診斷價值。

圖5 常規超聲TI-RADS分級、CEUS評分、CEUS校正后TI-RADS分級診斷良惡性甲狀腺結節的ROC曲線

甲狀腺乳頭狀癌常規超聲TI-RADS分級3級4級CEUS評分<1分≥1分CEUS校正后TI-RADS分級≤3級≥4級直徑≤1cm(n=16)18.75(3/16)81.25(13/16)12.50(2/16)87.50(14/16)18.75(3/16)81.25(13/16)直徑>1cm(n=59)47.46(28/59)52.54(31/59)32.20(19/59)67.80(40/59)16.95(10/59)83.05(49/59)

本研究結果顯示，對于非微小乳頭狀癌，CEUS評分及CEUS校正后TI-RADS分級與常規超聲TI-RADS分級相比，診斷甲狀腺惡性結節的準確率差異均有統計學意義(P均<0.05)，而對于微小乳頭狀癌，差異則無統計學意義(P均>0.05)，與既往研究[8-9]結果基本一致，提示CEUS對于直徑>1 cm病灶的校正及鑒別診斷價值明顯優于對≤1 cm的病灶。考慮由于受到空間分辨力的影響及呼吸、脈搏波動的影響，直徑≤1 cm的甲狀腺病灶可能顯示不全，對判讀CEUS圖像造成一定困難，易導致誤診和漏診。因此對甲狀腺微小病灶，采用CEUS診斷時，其結果的最終判斷須建立在二維灰階超聲表現及CDFI基礎之上[10]。

本研究對于TI-RADS 3、4級結節的ROC曲線分析顯示，常規超聲TI-RADS分級、CEUS評分、CEUS校正后TI-RADS分級的曲線下面積分別為0.64、0.75、0.81，與常規超聲TI-RADS分級診斷甲狀腺惡性結節的曲線下面積相比，CEUS評分、CEUS校正后TI-RADS分級診斷甲狀腺惡性結節的曲線下面積，差異均有統計學意義，提示CEUS有助于甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷。另外，本研究經CEUS校正后升為4級的結節為18個，全部為乳頭狀癌，常規超聲誤診率為24.00%(18/75)。分析原因，對于常規超聲TI-RADS分級，實性結節、低回聲、砂礫樣鈣化、縱橫比>1、邊緣不規整是可疑惡性結節的征象，出現其中一項，則結節TI-RADS分級>3級[1]，提示惡性可能，但部分惡性結節超聲表現不典型，無以上可疑惡性表現，被診斷為4級以下，導致此類惡性結節被漏診。

CEUS基于結節內的微灌注[11]，彌補了常規超聲及CDFI診斷結節良惡性的不足[12]。但由于甲狀腺良惡性結節的造影模式可能出現不典型的相似性，如本組CEUS評分<1分的惡性結節有21個，誤診率為28.00%(21/75)，提示對于甲狀腺結節的TI-RADS分級仍需依靠灰階超聲表現及其他技術。有學者[13]結合硬度評分系統改良TI-RADS分級，認為可有效提高甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷效能，另有學者[9]提出針對CEUS在微小乳頭狀癌診斷中的局限性，采用CEUS聯合FNAB技術可以提高直徑<1 cm的甲狀腺結節的診斷準確率。表明超聲技術在甲狀腺結節性疾病聯合診斷中具有重要的價值。

總之，CEUS有助于鑒別診斷甲狀腺TI-RADS 3、4級結節，尤其對于直徑>1 cm的實性結節具有較高的校正價值。患者易于接受該方法，值得大樣本量研究。

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Value of sonographic diagnosis of benign and malignant thyroid nodules with rimlike peripheral calcification

CONGShuzhen,SHANGShiyao,FENGZhanwu*,PEIShufang,WULisang

(DepartmentofUltrasound,GuangdongGeneralHospital,GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510080,China)

Objective To investigate the value of ultrasound in differential diagnosis of benign and malignant thyroid lesions with rimlike peripheral calcification. Methods Seventy-three patients of thyroid nodules with rimlike peripheral calcification were analyzed retrospectively. All cases were confirmed by surgery and pathology. The efficacy of sonographic features on diagnosis of thyroid nodules was analyzed. Results Among 73 patients, 58 (58/73, 79.45%) were benign and 15 (15/73, 20.55%) were malignant. Among the sonographic features mentioned, the mean size, margin, internal echo and presence of halo showed no significant differences between malignant and benign nodules (allP>0.05). Proportion of thyroid nodules coexisting with nodular goiter, irregular thickness and interruption of rimlike peripheral calcification had significant differences between malignant and benign nodules (allP<0.05). The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of coexisting with nodular goiter for diagnosing benign nodules were 77.59% (45/58), 60.00% (9/15), 88.24% (45/51), 40.91% (9/22), respectively. The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of irregular thickness for diagnosing malignant nodules were 53.33% (8/15), 87.93% (51/58), 53.33% (8/15), 87.93% (51/58), respectively. The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of interruption of rimlike peripheral calcification for diagnosing malignant nodules were 73.33% (11/15), 68.97% (40/58), 37.93% (11/29), 90.91% (40/44), respectively. Conclusion Ultrasonography is helpful to diagnosis of thyroid nodules with rimlike peripheral calcification. Irregular thickness and interruption of calcification are associated with malignancy.

Ultrasonography; Thyroid gland; Rimlike peripheral calcification

蘭州大學第二醫院院內博士科研基金([2015]151)。

汪延芳(1990—)，女，甘肅蘭州人，在讀碩士。研究方向：超聲造影及介入。E-mail： wyf936@163.com

聶芳，蘭州大學第二醫院超聲科，730030。E-mail： fang-nie@163.com

2016-08-29

2016-12-19

R445.1; R736.1

A

1003-3289(2017)03-0386-04

10.13929/j.1003-3289.201607105