超聲診斷伴周邊環形鈣化甲狀腺結節良惡性的價值

叢淑珍，尚詩瑤，馮占武，裴書芳，吳麗桑

(廣東省醫學科學院 廣東省人民醫院超聲科，廣東 廣州 510080)

超聲診斷伴周邊環形鈣化甲狀腺結節良惡性的價值

叢淑珍，尚詩瑤，馮占武*，裴書芳，吳麗桑

(廣東省醫學科學院 廣東省人民醫院超聲科，廣東 廣州 510080)

目的 探討超聲對伴周邊環形鈣化良惡性甲狀腺結節的鑒別診斷價值。方法 回顧分析經手術病理確診的73例伴周邊環形鈣化甲狀腺結節的超聲聲像圖特征，分析良惡性甲狀腺結節的聲像圖特點，并進行統計學分析。計算各聲像圖特征對伴周邊環形鈣化良惡性甲狀腺結節的鑒別診斷效能。結果 73例患者中，良性甲狀腺結節58例(58/73，79.45%)，惡性甲狀腺結節15例(15/73，20.55%)。良、惡性結節的平均最大徑、邊界和內部回聲、鈣化周圍有無聲暈差異均無統計學意義(P均>0.05)。良惡性結節伴結節性甲狀腺腫的構成比差異、鈣化厚薄是否均勻和鈣化的連續性差異有統計學意義(P均<0.05)。以伴結節性甲狀腺腫診斷良性甲狀腺結節的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為77.59%(45/58)、60.00%(9/15)、88.24%(45/51)、40.91%(9/22)；鈣化厚薄不均診斷惡性甲狀腺結節的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為53.33%(8/15)、87.93%(51/58)、53.33%(8/15)、87.93%(51/58)。鈣化連續中斷診斷惡性甲狀腺結節的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為73.33%(11/15)、68.97%(40/58)、37.93%(11/29)、90.91%(40/44)。結論 超聲對于伴環形鈣化甲狀腺結節良惡性判斷有一定的價值，鈣化厚薄不均、連續性中斷對診斷惡性病變價值更高。

超聲檢查；甲狀腺；周邊環形鈣化

甲狀腺結節是常見的甲狀腺疾病，對其良惡性的判斷有助于治療方案的選擇。超聲檢查無創、便捷、準確率高，是評估甲狀腺結節的首選方法[1]。鈣化是甲狀腺結節的常見超聲征象，但伴周邊環形鈣化的甲狀腺結節是臨床診斷的難點，本研究對此類結節進行回顧性分析，旨在探討超聲對此類結節良惡性鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2015年12月于我院就診、經病理證實的伴周邊環形鈣化的甲狀腺結節患者73例(73個伴環形鈣化病灶)，其中男13名，女60名，年齡26～80歲，平均(52.1±12.4)歲?；颊咝g前均接受常規超聲檢查。納入標準：超聲檢查病灶周邊可見鈣化，呈環形，部分或完全包繞病灶。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Preirus彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，采用二維超聲觀察并記錄結節最大徑、邊界(清晰、不清)、內部回聲(高回聲、等回聲、低回聲)以及周邊環形鈣化厚薄是否均勻、連續性以及鈣化周圍有無聲暈。

2 結果

73例患者中，良性甲狀腺結節58例(58/73，79.45%)，其中結節性甲狀腺腫46例、甲狀腺濾泡性腺瘤11例、橋本甲狀腺炎1例；惡性甲狀腺結節15例(15/73，20.55%)，其中乳頭狀癌8例、濾泡癌6例、非霍奇金淋巴瘤1例。

2.1 結節的一般情況 良惡性結節的平均最大徑、邊界和內部回聲差異均無統計學意義(P=0.257、0.065、0.074)。手術病理證實的伴環形鈣化良性結節患者中，結節外甲狀腺組織內僅伴結節性甲狀腺腫者34例，僅伴橋本甲狀腺炎者2例，同時伴結節性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎及甲狀腺癌者3例，同時伴結節性甲狀腺腫及橋本甲狀腺炎者3例，同時伴結節性甲狀腺腫及甲狀腺癌者5例，同時伴橋本甲狀腺炎及甲狀腺癌者1例，不伴其他病變者10例；伴環形鈣化惡性結節患者中，結節外甲狀腺組織內伴結節性甲狀腺腫6例、橋本甲狀腺炎3例、甲狀腺癌3例，不伴其他病變者3例。良惡性結節伴結節性甲狀腺腫的構成比差異有統計學意義(P=0.012)，見表1。以伴結節性甲狀腺腫診斷良性甲狀腺結節的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為77.59%(45/58)、60.00%(9/15)、88.24%(45/51)、40.91%(9/22)。

2.2 鈣化的超聲特征 良惡性結節鈣化厚薄是否均勻和鈣化的連續性差異有統計學意義(P=0.002、0.003)。鈣化周圍有無聲暈差異無統計學意義(P=0.255)。鈣化厚薄不均診斷惡性甲狀腺結節的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為53.33%(8/15)、87.93%(51/58)、53.33%(8/15)、87.93%(51/58)。鈣化連續性中斷診斷惡性甲狀腺結節的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為73.33%(11/15)、68.97%(40/58)、37.93%(11/29)、90.91%(40/44)。見表2和圖1、2。

表1 伴周邊環形鈣化的良惡性甲狀腺結節的一般情況

表2 良惡性甲狀腺結節鈣化超聲特征邊界[例(%)]

圖1 患者男，41歲，甲狀腺乳頭狀癌 伴環形鈣化的惡性甲狀腺結節超聲表現為鈣化厚薄不均、連續中斷 圖2 患者男，44歲，結節性甲狀腺腫 伴環形鈣化的良性甲狀腺結節超聲表現為鈣化厚薄均勻、連續

3 討論

鈣化是甲狀腺結節超聲檢查中的常見征象，約19.8%～32.1%的甲狀腺結節伴鈣化，且惡性結節中該比例較良性結節更高[2-3]。甲狀腺結節中的鈣化在組織學上可分為砂礫體及營養不良性鈣化。砂礫體是一種分層狀的呈同心圓分布的磷酸鈣結構，沉積于濾泡上皮，與甲狀腺乳頭狀癌密切相關。而營養不良性鈣化形態不規則，沉積于包繞結節或排列上皮細胞的纖維間隔。周邊環形鈣化是營養不良性鈣化的一種，分布于甲狀腺結節周圍，通常認為與良性甲狀腺疾病有關[4-5]。

在超聲檢查中，根據鈣化的大小、形態及位置等特點可分為微鈣化(≤2 mm)、粗大鈣化(>2 mm)、周邊鈣化、孤立性鈣化、彌漫性鈣化5種。微鈣化作為砂礫體的超聲表現，被認為是惡性甲狀腺結節的特異性征象，但并未發現一種鈣化模式可以作為良性甲狀腺結節的特征表現[6]。既往周邊環形鈣化被認為與結節性甲狀腺腫等良性甲狀腺疾病有關[7]，但有報道[5-6,8]認為此類結節中惡性的比例也不容忽視。本研究中，伴周邊環形鈣化的甲狀腺結節約20.55%(15/73)術后病理證實為惡性，與既往報道[4,8]一致。因此，難以單純將周邊環形鈣化作為診斷良性甲狀腺結節的依據。

一些超聲特征如低回聲、微鈣化、縱/橫比大于1、邊界不清等不同程度提示為惡性甲狀腺結節，有助于結節性質的判斷[9]。本研究對伴周邊環形鈣化的甲狀腺結節的超聲特征進行分析，對比良惡性結節的大小、邊界、內部回聲，發現差異均無統計學意義(P均>0.05)?？赡苡捎谑苤苓叚h形鈣化及其聲影的影響，難以對結節的邊界及內部回聲等特征進行準確觀察,也無法使用彈性成像進行診斷。因此，對于伴周邊環形鈣化的甲狀腺結節，除對常規超聲特征的觀察，還需對鈣化的特點進行觀察與分析。

Kim等[10]的研究發現，存在周邊環形鈣化的結節中，伴聲暈及鈣化中斷者惡性程度較高，二者聯合診斷惡性甲狀腺結節的敏感度達93.2%，優于常規超聲特征如內部回聲、邊界及縱橫比等的診斷效能。Park等[11]認為伴環形鈣化的結節中，內部回聲較低、鈣化較厚或有中斷者惡性可能性更大。本研究中，鈣化厚薄不均、連續性中斷的甲狀腺結節惡性比例更高，具有較高的陰性預測值(87.93%、90.91%)，與既往研究[11-12]結果相符。提示在超聲檢查中，周邊環形鈣化厚薄均勻、連續的甲狀腺結節良性可能性更大。惡性結節周邊的鈣化出現厚薄不均、連續性中斷的現象，可能與腫瘤的侵犯、破壞有關，也可能由于此類結節所伴隨的周邊環形鈣化與良性結節成因不同，還需進一步研究。此外，本研究發現，伴結節性甲狀腺腫對診斷良性甲狀腺結節具有較高的陽性預測值(88.24%)，超聲檢查中如發現伴發具有典型結節性甲狀腺腫超聲表現的病灶，則伴周邊環形鈣化結節為良性的可能性更大。

聲暈是超聲檢查中結節周邊的環形低回聲，有學者[13]認為是結節周圍的血管及甲狀腺組織受到擠壓、炎癥反應等形成。厚薄均勻的聲暈被認為是良性甲狀腺結節的特征，但部分學者[10,12]研究發現，伴周邊鈣化的惡性甲狀腺結節中，鈣化周圍存在聲暈的比例較良性結節更高。本研究中，良惡性結節鈣化周邊有無聲暈差異無統計學意義，惡性結節中鈣化周邊伴聲暈的比例較良性結節高(46.67% vs 31.03%)。但本研究樣本量較少，針對伴周邊環形鈣化的甲狀腺結節，聲暈的意義還需進一步探討。

本研究的不足：采用回顧性研究，選擇手術病理證實的病例，存在選擇偏倚，一定數量的環形鈣化結節未接受手術治療而未被納入研究，可能高估惡性結節的比例。有待進一步更大樣本量的前瞻性研究，對未接受手術治療的結節進行長期隨訪。

綜上所述，超聲對于診斷伴周邊環形鈣化的甲狀腺結節具有一定的價值，鈣化厚薄均勻、連續以及伴結節性甲狀腺腫多為甲狀腺良性結節的表現，鈣化厚薄不均、中斷與惡性病變有關。環形鈣化不能作為診斷良性結節的依據，針對此類結節需要進行長期隨訪。

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廣東省科技計劃項目(粵科規財字[2015] 110號)。

叢淑珍(1964—)，女，江蘇徐州人，博士，主任醫師。研究方向：小器官超聲診斷。E-mail： shzhcong@163.com

馮占武，廣東省醫學科學院 廣東省人民醫院超聲科，510080。E-mail： cmufzw@163.com

2016-08-30

2016-11-17

R736.1; R445.1

A

1003-3289(2017)03-0390-04