CT灌注成像預測宮頸鱗癌新輔助化療后微小淋巴結轉移

殷 亮，雷軍強，郭順林，翟亞楠，郭奇虹

(蘭州大學第一醫院放射科，甘肅 蘭州 730000)

CT灌注成像預測宮頸鱗癌新輔助化療后微小淋巴結轉移

殷 亮，雷軍強*，郭順林，翟亞楠，郭奇虹

(蘭州大學第一醫院放射科，甘肅 蘭州 730000)

目的 探討CT灌注成像預測宮頸鱗癌新輔助化療后微小淋巴結轉移的價值。方法 收集在我院接受新輔助化療并手術的46例宮頸鱗癌患者，根據術后病理是否存在微小淋巴結轉移(轉移淋巴結短軸徑<10 mm)及短期隨訪淋巴結轉移的情況將其分為無微小淋巴結轉移組(n=32)和存在微小淋巴結轉移組(n=14)，比較其CT灌注參數并分析其診斷價值。結果 存在微小淋巴結轉移組的腫瘤化療前腫瘤最大直徑、血流量(BF)、血容量(BV)均大于無微小淋巴結轉移組(P均<0.05)；兩組間化療后腫瘤最大直徑、滲透性、達峰時間(TTP)差異無統計學意義(P均>0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示BF、化療前腫瘤最大直徑是新輔助化療后微小淋巴結轉移的獨立影響因素。ROC曲線顯示BF[AUC=0.86，P<0.001，95%CI(0.75，0.96)]較化療前腫瘤最大直徑[AUC=0.70，P=0.02，95%CI(0.54，0.88)]對宮頸鱗癌新輔助化療后是否存在微小淋巴結轉移具有更高的預測價值。結論 CT灌注成像對預測宮頸鱗癌新輔助化療后微小淋巴結轉移具有較高的應用價值。

子宮腫瘤；體層攝影術，X線計算機；化療法，輔助；淋巴轉移

在國際婦產科聯盟(international federation of gynecology and obstetrics, FIGO)臨床分期雖然不包括宮頸癌淋巴結轉移，但后者是影響患者預后及生存率的重要因素[1-3]。CT、MR及PET/CT診斷正常體積(淋巴結短軸徑<10 mm)的淋巴結轉移及淋巴結微轉移(lymph nodes micrometastasis, LNM)的敏感度和特異度均存在一定的局限性[4-5]，且這部分淋巴結轉移亦易造成手術和病理檢查的漏診。近期多項研究[6-7]表明，CT灌注成像對于腫瘤術前評價、治療效果監測及預后評估等方面均展現出良好應用價值。本研究采用CT灌注成像預測宮頸鱗癌新輔助化療后是否存在微小淋巴結轉移，以期為患者手術方式及術后輔助放化療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月—2016年2月在我院經病理證實并接受新輔助化療后擇期行經腹或腹腔鏡下子宮廣泛切除術+盆腔淋巴結清掃及腹主動脈旁淋巴結活檢的宮頸鱗癌患者46例，年齡38～62歲，平均(47.5±7.6)歲，腫瘤最大直徑3.50～5.20 cm，平均(4.32±1.12)cm。根據FIGO臨床分期標準，Ⅰb期17例、Ⅱa期15例、Ⅱb期14例，患者均于術前1周內接受CT灌注掃描。納入標準：①采用順鉑+紫杉醇(TP)聯合化療方案治療2個療程，全身靜脈滴注給藥，每個療程21天，第1療程與第2療程間隔2周；②化療后經婦產、影像各2名高級職稱醫師共同行臨床觸診、影像檢查評估，根據實體腫瘤療效的判斷標準(response evaluation criteria in solid tumor， RECIST)，所有樣本均為部分緩解(partial remission, PR)；③患者無其他部位惡性腫瘤病史，于新輔助化療前未曾接受放化療及手術干預(不包括活檢)；④無對比劑過敏及妊娠試驗陽性；⑤術后病理證實淋巴結存在微小轉移且淋巴結短軸徑均<10 mm；⑥病理未檢出陽性淋巴結的患者于術后接受6～12個月隨訪，接受腹部MR或CT掃描，綜合病理結果(活檢)、影像及臨床檢查以確認病情，復查間隔時間為3或6個月，中位隨訪時間10個月。根據有無微小淋巴結轉移，將患者分為無微小淋巴結轉移組和存在微小淋巴結轉移組。本研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 64層MSCT掃描儀。掃描前行呼吸訓練并用腹帶固定盆腔。增強掃描使用高壓注射器經肘靜脈注射非離子型對比劑碘普胺(300 mgI/ml)50 ml，流率6 ml/s，后以相同流率注射等量生理鹽水，延遲10 s后掃描[7]。掃描參數為：管電壓100 kV，管電流100 mA，掃描時間40 s，劑量長度乘積(dose-length product， DLP)平均(257.24±51.37)mGy·cm。灌注掃描范圍28.8 mm，單層掃描層厚7.2 mm，重建層厚2.4 mm。

1.3 圖像分析 采用CT機自帶體部灌注軟件包處理分析圖像。由2名高級職稱影像醫師對比腫瘤化療前后CT增強圖像，采用多平面重建技術共同確定腫瘤的實性成分，測量腫瘤最大直徑并選擇ROI，以腫瘤最大直徑層面為灌注中心層面，根據腫瘤形態及體積選取3或4個連續層面為靶層面，每層選取3～5個ROI。選擇ROI時避開腫瘤邊緣、大血管及壞死區域[增強掃描為低密度且血流量值<5 ml/(100 ml·min)]，每個ROI直徑約5 mm，間距≥5 mm。測量ROI的血流量(blood flow, BF)、血容量(blood volume, BV)、滲透性、達峰時間(time to peak, TTP)。取患者所有層面ROI測得各參數的算術平均值。

2 結果

46例患者共獲取淋巴結956枚，術后病理證實有淋巴結轉移陽性9例(9/46，19.57%)，共54個陽性淋巴結(54/956，5.65%)，平均直徑(5.47±2.21)mm，其中宮旁淋巴結19枚、閉孔淋巴結14枚、髂血管旁淋巴結11枚、腹股溝淋巴結7枚、腹主動脈旁淋巴結3枚；未檢出陽性淋巴結的37例(37/46,80.43%)。隨訪發現5例患者出現淋巴結轉移，其中3例宮旁淋巴結轉移，1例髂血管旁淋巴結轉移，1例腹主動脈旁淋巴結轉移。無微小淋巴結轉移組32例，術后病理及隨訪6～12個月均未發現淋巴結轉移；存在微小淋巴結轉移組14例，包括術后病理發現及隨訪出現淋巴結轉移患者。

兩組間FIGO分期、病理分級及年齡構成差異無統計學意義(P均>0.05，表1)。存在微小淋巴結轉移組的化療前腫瘤最大徑、BF、BV均大于無微小淋巴結轉移組(P均<0.05；表1、2，圖1、2)；化療后腫瘤最大徑、滲透性、TTP差異無統計學意義(P均>0.05)。將化療前腫瘤最大徑、BF、BV作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示BF和化療前腫瘤最大徑是新輔助化療后微小淋巴結轉移的獨立影響因素(表3)。

表1 兩組間臨床病理因素的比較

注：D1：化療前腫瘤最大徑；D2：化療后腫瘤最大徑

表2 兩組間灌注參數比較±s)

圖1 存在微小淋巴結轉移組 化療后CT掃描(A)及同層面BF(B)、BV偽彩圖(C) 紅色、黃綠色代表高灌注區，藍色和紫色代表低灌注區 圖2 無微小淋巴結轉移組 化療后CT掃描(A)及同層面BF(B)、BV偽彩圖(C) 紅色、黃綠色代表高灌注區，藍色和紫色代表低灌注區

影響因素回歸系數標準誤Waldχ2值P值優勢比OR的95%CI下限上限化療前腫瘤最大徑-0.060.035.910.030.940.890.99BF1.290.497.080.013.661.419.51BV-0.010.020.190.660.990.951.03

圖3 BF(A)、化療前腫瘤最大徑(B)預測宮頸鱗癌新輔助化療后微小淋巴結轉移的ROC曲線

ROC曲線顯示BF[AUC=0.86，P<0.001，95%CI(0.75，0.96)]較化療前腫瘤最大徑[AUC=0.70，P=0.02，95%CI(0.54，0.88)]預測宮頸鱗癌新輔助化療后是否存在微小淋巴結轉移更具價值(圖3)。BF、化療前腫瘤最大徑分別以59.85 ml/(100 ml·min)、3.75 cm為閾值，預測化療后存在微小淋巴結轉移的敏感度、特異度、準確率分別為100%(14/14)、87.50%(28/32)、91.31%(42/46)和78.57%(11/14)、81.25%(26/32)、80.43%(37/46)。

3 討論

腫瘤血管生成是腫瘤的侵襲性和轉移潛力的重要影響因素，同時也與化療療效密切相關[8]。減少淋巴結轉移概率和/或縮小淋巴結轉移灶是宮頸癌新輔助化療的目的之一[9-10]。CT灌注成像可提供定性和定量血流動力學信息，能夠準確反應腫瘤的血管生成狀況[6-7]。由于宮頸癌淋巴結轉移與腫瘤血管生成密切相關[11]，因此，利用CT灌注成像預測宮頸鱗癌新輔助化療后是否存在微小淋巴結轉移具有理論依據和臨床意義。

目前普遍認為新輔助化療可有效控制和減少宮頸癌淋巴結轉移[12-13]，但也有學者研究[14-15]發現，與其他治療方法相比，新輔助化療并不能明顯改善患者的生存率和復發率。對于上述情況，筆者認為有兩種可能：①新輔助化療僅能縮小淋巴轉移灶的體積和減少數量，并不能降低淋巴結轉移的出現概率[16]；②新輔助化療存在“掩蓋作用”[17]，即新輔助化療會縮小轉移淋巴結的體積，造成一些微小病灶難以被常規手術、病理檢查發現，導致部分有淋巴結轉移的患者免于術后放化療，從而降低了整體預后。同時，LNM也是影響預后的重要因素[18]。總之，對于化療后短軸直徑<10 mm的淋巴結轉移及LNM僅通過臨床及傳統影像方法難以做出客觀評價進而影響預后，也是學術界對于宮頸癌新輔助化療存在爭議的重要原因之一。故本研究將術后病理未發現淋巴結轉移，但短期內出現淋巴轉移的樣本視為存在未檢出的小淋巴結轉移灶或LNM，亦納入存在微小淋巴轉移組。

本研究結果顯示，化療前最大徑越大的腫瘤，化療后存在微小淋巴結轉移的可能性越高。研究[19-20]表明宮頸癌最大徑與淋巴結轉移密切相關。BF、BV取決于腫瘤內血管數量、管徑和開放程度，血流速度越快、血容量越高,提示更多新生的功能血管開放和更快的氧氣、營養成分交換[6-7]。因此，BF、BV增大，反映腫瘤目前處于更為活躍的代謝狀態，其出現轉移的概率增加。本研究結果顯示，化療后腫瘤血運狀況的改變較腫瘤徑線的變化更能反映腫瘤目前的病理學狀態，且對微小淋巴結的轉移具有更高的預測價值。當BF>59.85 ml/(100ml·min)時，腫瘤存在微小淋巴結轉移和/或LNM的可能性較大，對于這部分患者，術中應行更仔細、系統、廣泛地進行淋巴結清掃，術后病理有必要行免疫組化檢查。對于未發現淋巴結陽性的患者，建議縮短復查間隔(建議3個月)以及早發現可能的轉移或復發。由于本研究樣本小，結果能否成為術后輔助放療的依據尚待進一步研究。

CT灌注成像的輻射劑量依舊是目前關注的焦點。Ringelstein等[21]研究發現管電壓對CT灌注掃描的輻射劑量有顯著影響，100 kV較120 kV輻射劑量下降約40%，但圖像質量下降不明顯。另外，當灌注掃描層厚>5 mm時，圖像的空間分辨率和信噪比間能夠得到良好的平衡[22]。

綜上所述，本研究采用管電壓100 kV，掃描層厚為7.2 mm，在降低劑量的同時可保證圖像質量，掃描中利用CARE Dose4D技術調節管電流，使CT灌注掃描劑量控制在可接受水平[平均DLP為(257.24±51.37)mGy·cm]。本研究顯示CT灌注成像可良好地反應宮頸鱗癌新輔助化療后的病理狀況，對預測微小淋巴結轉移展現出了良好的應用前景，但本研究為小樣本試驗，結果的準確率仍需大樣本證實。

[1] Mabuchi Y, Yahata T, Kobayashi A, et al. Clinicopathologic factors of cervical adencarcinoma stages ⅠB to ⅡB. Int J Gynecol Cancer, 2015,25(9):1677-1682.

[2] Kyung MS, Kim HB, Seoung JY, et al. Tumor size and lymph node status determined by imaging are reliable factors for predicting advanced cervical cancer prognosis. Oncol Lett, 2015,9(5):2218-2224.

[3] Cibula D, Zikan M, Slama J, et al. Risk of micrometastases in non-sentinel pelvic lymph nodes in cervical cancer. Gynecol Oncol, 2016,143(1):83-86.

[4] Bourgioti C, Chatoupis K, Moulopoulos, et al. Current imaging strategies for the evaluation of uterine cervical cancer. World J Radiol, 2016,8(4):342-354.

[5] Sala E, Rockall AG, Freeman SJ, et al. The added role of MR imaging in treatment stratification of patients with gynecologic malignancies: What the radiologist needs to know. Radiology, 2013,266(3):717-740.

[6] Kim SH, Kamaya A, Willmann JK. CT perfusion of the liver: Principles and applications in oncology. Radiology, 2014,272(2):322-344.

[7] García-Figueiras R, Goh VJ, Padhani AR, et al. CT perfusion in oncologic imaging: A useful tool? AJR Am J Roentgenol, 2013,200(1):8-19.

[8] Jayson GC, Kerbel R, Ellis LM, et al. Antiangiogenic therapy in oncology: Current status and future directions. Lancet, 2016,388(10043):518-529.

[9] Osman M. The role of neoadjuvant chemotherapy in the management of locally advanced cervix cancer: A systematic review. Oncol Rev, 2014,8(2)：250．

[10] 董霞，王剛．局部晚期宮頸癌新輔助化療影響因素研究進展．中華臨床醫師雜志(電子版)，2012，6(15)：4412-4415．

[11] Sun H, Tang F, Zhou S, et al. Association between vascular endothelial growth factor expression and lymph node metastasis in cervical cancer: A meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res, 2016,42(10):1310-1316.

[12] He D, Duan C, Chen J, et al. The safety and efficacy of the preoperative neoadjuvant chemotherapy for patients with cervical cancer: A systematic review and meta analysis. Int J Clin Exp Med, 2015,8(9):14693-14700.

[13] Kim HS, Sardi JE, Katsumata N, et al. Efficacy of neoadjuvant chemotherapy in patients with FIGO stage ⅠB1 to ⅡA cervical cancer: An international collaborative meta-analysis. Eur J Surg Oncol, 2013,39(2):115-124.

[14] Lee DW, Lee KH, Lee JW, et al. Is neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery more effective than radiation therapy for stage ⅡB cervical cancer? Int J Gynecol Cancer, 2013,23(7):1303-1310.

[15] Lee J, Kim TH, Kim GE, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by surgery has no therapeutic advantages over concurrent chemoradiotherapy in International Federation of Gynecology and Obstetrics stage ⅠB—ⅡB cervical cancer. J Gynecol Oncol, 2016,27(5):e52.

[16] Guo L, Liu X, Wang L, et al. Outcome of international Federation of gynecology and obstetrics stage ⅡB cervical cancer from 2003 to 2012: An evaluation of treatments and prognosis: A retrospective study. Int J Gynecol Cancer, 2015,25(5):910-918.

[17] Kim K, Kim MJ, Chung HH, et al. Inadvertent potential risk of neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer. Med Hypotheses, 2009,73(6):1005-1007.

[18] Colturato LF, Signorini Filho RC, Fernandes RC, et al. Lymph node micro-metastases in initial stage cervical cancer and temporal recurrence. Int J Gynaecol Obstet, 2016,133(1):69-75.

[19] Horn LC, Bilek K, Fischer U, et al. A cut-off value of 2 cm in tumor size is of prognostic value in surgically treated FIGO stage ⅠB cervical cancer. Gynecol Oncol, 2014,134(1):42-46.

[20] Horn LC, Fischer U, Raptis G, et al. Tumor size is of prognostic value in surgically treated FIGO stage Ⅱ cervical cancer. Gynecol Oncol, 2007,107(2):310-315.

[21] Ringelstein A, Lechel U, Fahrendorf DM, et al. Radiation exposure in perfusion CT of the brain. J Comput Assist Tomogr, 2014,38(1):25-28.

[22] Othman AE, Afat S, Brockmann MA, et al. Radiation dose reduction in perfusion CT imaging of the brain: A review of the literature. J Neuroradiol, 2016,43(1):1-5.

Effect of different delivering methods on pelvic floor function in vaginal delivery

ZHOUZheng,SHITiemei*,WANGXinlu,LIUChen,NIUWang,ZHANGYuanxi

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedialUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To explore the effect of different delivering methods on the pelvic floor function in vaginal delivery by transvaginal three-dimensional ultrasound. Methods Eighty-four patients delivered transvaginal were classified into three groups according to the mode of delivery (perineal integrity group [n=32], episiotomy group [n=30] and forceps delivery group [n=22]). The hiatal images at resting, Valsalva, levator ani muscle maximum contraction were obtained and compared in three groups. Results There were no differences between perineal integrity group and episiotomy group in hiatal diameter and area (P>0.05). There were significantly differences between perineal integrity group and forceps delivery group in hiatal diameter, area and change in hiatal area from rest to pelvic floor muscle contraction and from rest to Valsalva (allP<0.05). Conclusion The injury of the pelvic floor of forceps delivery group is bigger than perineal integrity. And episiotomy is no significant difference with pelvic floor function injury.

Pelvic floor; Ultrasonography; Parturition

2013年甘肅省衛生行業科研計劃管理項目(GWGL2013-27)。

殷亮(1980—)，男，甘肅酒泉人，碩士，主治醫師。研究方向：腹部影像診斷。E-mail: sese1980128@163.com

雷軍強，蘭州大學第一醫院放射科，730000。E-mail: leijq1990@163.com

2016-10-09

2016-12-15

R737.33; R814.42

A

1003-3289(2017)03-0428-05

10.13929/j.1003-3289.201610083