經皮椎弓根螺釘內固定術治療側方應力型胸腰椎爆裂性骨折臨床觀察

孫方盛 李宇衛

(南京中醫藥大學2014級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

經皮椎弓根螺釘內固定術治療側方應力型胸腰椎爆裂性骨折臨床觀察

孫方盛 李宇衛△

(南京中醫藥大學2014級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

目的 觀察經皮椎弓根螺釘內固定術治療側方應力型胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效。方法 將50例側方應力型胸腰椎爆裂性骨折患者隨機分為2組，治療組25例予經皮椎弓根螺釘內固定術治療，對照組25例予功能鍛煉加中藥消髓化核湯保守治療。治療前及治療14 d、3個月、6個月后，①比較2組患者疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分變化；②測量2組患者Cobb角變化；③比較2組患椎椎體高度變化。結果 2組治療14 d后VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。2組治療14 d、3個月、6個月后Cobb角比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組Cobb角小于對照組。2組治療14 d、3個月、6個月后患椎高度比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組患椎高度高于對照組。結論 經皮椎弓根螺釘內固定術治療側方應力型胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效優于保守治療。

爆震傷；脊柱骨折；胸椎；腰椎；損傷；外科學

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱損傷疾病的常見類型，臨床上胸腰椎爆裂性骨折占脊柱損傷疾病的10%～20%[1]。側方應力型胸腰椎爆裂性骨折是指椎體骨折時由于受到側方應力的影響，形成的一種以椎體中柱兩側非對稱性壓縮為特征性表現的一種椎體骨折類型，即脊柱骨折Denis分類中爆裂性骨折的E型[2-3]。此骨折常伴有椎管內占位，臨床可出現下肢肌力及感覺異常的神經損害表現，嚴重時患者可出現下肢癱瘓。因此，對于此類骨折臨床工作中應積極治療，減少該疾病后遺癥的發生。2014-03—2015-09，我們應用經皮椎弓根螺釘內固定術治療側方應力型胸腰椎爆裂性骨折25例，并與功能鍛煉加中藥消髓化核湯保守治療25例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部50例均為南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院骨傷科住院患者，隨機分為2組。治療組25例，男15例，女10例；年齡25～48歲，平均(36.3±4.2)歲；病程0.5～5 d，平均(1.8±0.3) d；其中骨折累及第10胸椎(T10)3例，T116例，T127例，第1腰椎(L1)5例，L24例；疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分平均(7.77±1.34)分；Cobb角平均(22.31±2.87) °；患椎椎體高度平均(16.79±3.41) mm。對照組25例，男13例，女12例；年齡24～49歲，平均(35.6±4.5)歲；病程0.5～6 d，平均(1.5±0.2) d；其中骨折累及T102例，T118例，T128例，L14例，L23例；VAS評分平均(7.56±1.61)分；Cobb角平均(22.28±3.05) °；患椎椎體高度平均(16.94±3.28) mm。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《實用骨科學》[4]中側方應力型胸腰椎爆裂性骨折的診斷標準。①存在外傷史；②臨床癥狀主要為腰背部局部疼痛，站立及翻身困難，無神經受損癥狀；③棘突明顯壓痛，常伴有脊柱后突畸形；④X線攝片示：椎體爆裂性骨折，CT示：骨折椎體相應水平椎管內無明顯的骨折塊占位。

1.2.2 納入標準 ①符合診斷標準；②病程不超過14 d；③X線攝片顯示椎體中柱受累，且合并有兩側非對稱性壓縮；④排除病理性骨折。

1.2.3 排除標準 ①損傷過重，入院后需采取急救措施的患者；②出現馬尾神經癥狀需行急診手術治療的患者；③外傷導致胸腰椎骨折合并有其他臟器嚴重損傷的患者；④既往存在嚴重心、肺及其他重要器官疾患的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予保守治療。囑患者絕對臥床，受傷椎體部位予以適當墊高，使腰背部略微后伸，入院后第3 d起開始指導患者在床上行“5點式”(頭、雙肘、雙腳)弓腰鍛煉法進行腰背肌功能鍛煉，每10個弓腰動作為1組，每日至少做5組，熟練后根據自身情況逐漸加強鍛煉。同時予消髓化核湯。藥物組成：威靈仙10 g，豬苓10 g，茯苓10 g，生黃芪10 g，木瓜10 g，陳皮6 g，當歸10 g，燙水蛭3 g，生薏苡仁10 g，防己10 g，芥子3 g，山楂10 g，麩炒白術10 g，川牛膝10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.2 治療組 予經皮椎弓根螺釘內固定術治療。麻醉成功后患者取俯臥位，在C型臂X光機透視下借助克氏針定位傷椎的上下椎體雙側椎弓根在體表的投影位置，并做標記。常規碘伏消毒手術區域，鋪巾。以上述標記點為中心各做一個長約2 cm縱行切口，逐層分離皮下各層組織。分別植入工作套筒至骨面保護周圍組織，再用穿刺針進行椎弓根定位，在透視下見穿刺針定位良好，攻絲，分別植入4枚椎弓根螺釘，再次透視見椎弓根螺釘在位良好。再經工作套筒插入2個預彎后的鈦棒，分別擰緊兩側遠端的螺帽，用撐開器撐開復位骨折，擰緊兩側近端螺帽，拔出工作套筒。再次透視見椎體骨折復位良好，內固定物在位有效。沖洗切口，逐個縫合。術畢患者安返病房。術前30 min常規靜脈滴注抗生素預防感染，術后予以患者消炎鎮痛、脫水消腫等對癥處理。

1.4 觀察指標 治療前及治療14 d、3個月、6個月后，①比較2組患者VAS評分變化。②測量2組患者Cobb角：頭側端椎上緣垂線與尾側端椎下緣垂線的夾角。其中頭、尾側端椎是指側彎中向脊柱側彎凹側傾斜度最大的椎體，在頭側端椎的椎體上緣作一條橫線，再在尾側端椎的椎體下緣作一條橫線，這2條橫線各自垂線所成的夾角的大小即為測量出的Cobb角大小。③比較2組患椎椎體高度變化。

2 結 果

2.1 2組治療前后VAS評分比較 見表1。

表1 2組治療前后VAS評分比較 分，±s

與對照組治療同期比較，*P<0.05

由表1可見，2組治療14 d后VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組VAS評分低于對照組。

2.2 2組治療前后Cobb角變化比較 見表2。

表2 2組治療前后Cobb角變化比較

組 別n治療前治療14d后治療3個月后治療6個月后治療組2522.31±2.8711.02±1.21*8.86±1.38*8.91±1.17*對照組2522.28±3.0515.56±1.5213.63±1.4113.51±1.23

與對照組治療同期比較，*P<0.05

由表2可見，2組治療14 d、3個月、6個月后 Cobb角比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組Cobb角小于對照組。

2.3 2組治療前后患椎高度比較 見表3。

表3 2組治療前后患椎高度比較 ±s

與對照組治療同期比較，*P<0.05

由表3可見，2組治療14 d、3個月、6個月后患椎高度比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組患椎高度高于對照組。

3 討 論

目前，對于側方應力型胸腰椎爆裂性骨折在治療方法的選擇上仍然存在爭議[5-7]，主要是由于本病的治療方法較多，既可采用前路切口手術治療，又可采用后路切開復位內固定術，亦可應用保守治療，各種治療方法均能取得較好療效。也有報道稱單純的經后路內固定手術容易出現內固定失敗，矯正后的椎體出現角度丟失等不良結果[8]。但近年來，經皮椎弓根螺釘內固定術憑借創傷小、風險低等優點[9]逐漸吸引了臨床醫生的注意。

保守治療要求患者絕對臥床，禁止下地負重，急性疼痛緩解后即要求患者進行床上弓腰鍛煉。其中通過弓腰動作，牽拉椎體前緣前縱韌帶[10]，進而使骨折椎體得到間接復位，從而達到緩解疼痛、減輕后遺癥的目的。活血化瘀藥物的使用是保守治療的一個重要組成部分。中醫學認為骨折初期瘀血留滯，新血不生，中醫藥治療時應氣血、筋骨并重[11]，血行則氣行，氣行則瘀除，通過活血化瘀達到祛瘀接骨目的。徐穎鵬等[12]通過研究發現，活血化瘀藥物能加速微循環的血流，加快骨折端成骨細胞的增殖及分化，促進骨折愈合。然而在骨折的復位方面，“5點式”弓腰鍛煉法適用于累及椎體前柱的單純胸腰段椎體壓縮性骨折，但是對于本研究所涉及的側方應力型胸腰椎爆裂性骨折來說，椎體側方沒有類似于前縱韌帶的結構幫助傷椎間接復位[13]，而經皮椎弓根螺釘內固定術能夠通過器械進行側方壓縮骨折的復位[14-15]，并且更進一步使用椎弓根螺釘固定傷椎上、下位椎體，減輕傷椎壓力，術后即能夠達到很好的緩解疼痛、恢復椎體側方高度的效果。

本研究結果表明，治療后治療組患椎椎體高度均大于對照組，即便微創手術無法做到對側方壓縮的椎體進行直視下的直接復位，但相比起弓腰鍛煉等保守治療措施而言，還是能夠達到更好的復位效果。同時由于椎弓根螺釘的堅強內固定作用，盡管在治療后期，2組患者患椎椎體高度仍有部分丟失，但治療組患者患椎高度變化明顯較對照組慢，兩者的差距在不斷變大。相對于中柱的側方壓縮而言，前柱的復位更加容易，保守治療也能夠通過椎體前方韌帶等軟組織的牽拉達到復位骨折的效果。因此，在治療14 d復查X線攝片時2組患者的Cobb角較治療前均有明顯改善(P<0.05)。治療3、6個月，因為傷處血腫的吸收，骨折斷端的再塑型，患者軀干質量的壓迫等原因，導致患者脊柱后凸畸形加重，Cobb角的測量值明顯增加。對于椎體高度，脊柱后凸角度等數據分析表明，即便是通過微創手術器械的間接復位，也能夠達到較保守治療更好的復位效果，同時因為內固定的作用，治療組患者在傷后的6個月內大致能夠維持椎體高度并阻止其進一步丟失。對于臨床癥狀而言，骨折等外傷帶來的最顯著的臨床癥狀一般為損傷局部的疼痛及功能障礙，本研究中2種治療方法對于疼痛的效果差異較小，僅在治療14 d時2組VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。這是因為手術后骨折塊得到固定，減少出血對周圍神經的壓迫，同時減輕了對椎旁軟組織進一步刺激[16-18]，從而能夠達到良好的緩解疼痛的效果。骨折愈合時間一般需要8～12周，3個月后保守治療的患者骨折也已愈合，因此2組患者胸腰部疼痛不再存在差異。

最后，脊柱對軀干及頭顱起到支撐作用，因此需要其具有足夠的強度，本研究中手術治療能夠明顯縮短患者臥床時間(從臥床2個月減少為臥床14 d)，同時由于內固定物的支持，可以允許患者進行適度床邊活動，能夠明顯減少墜積性肺炎、壓瘡、尿路感染等臥床并發癥的發生，有利于患者康復，這對于年齡較大的患者來說尤為重要。

經皮椎弓根螺釘內固定術治療側方應力型胸腰椎爆裂性骨折安全可靠，療效確切，在緩解疼痛、固定骨折等方面均優于保守治療。但是，本研究所選取的對象均為<49歲的中青年患者，患者平均年齡較輕，同時研究的樣本量較小。經皮椎弓根螺釘內固定術興起較晚，目前相關研究較少，對于手術者的要求較高，手術結果受人為因素影響較大，且缺乏遠期療效觀察。對于骨折內固定物取出后脊柱側彎是否存在進行性加重的可能性還有待進一步研究。

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(本文編輯：習 沙)

Clinical observation of operation on the treatment of thoracolumbar burst fracture with lateral stress type

*SUNFangsheng,LIYuwei.

*2014-GradeMasterofNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jiangsu,Nanjing210029

Objective To observe the clinical effects of operation on the treatment of thoracolumbar burst fracture with lateral stress type. Methods 50 subjects with lateral stress type thoracolumbar burst fracture were randomly divided into two groups. 25 subjects in operation group were received operative treatment, and 25 subjects in conservative group were received conservative treatment. The changes of visual analogue scale (VAS) score, Cobb's angle and affected vertebral height among before, 14d, 3 and 6 months after treatment were observed. Results The VAS score 14 d after treatment in treatment group was lower than that in control group, with statistical difference (P<0.05). The Cobb’s angle 14d, 3 and 6 months after treatment in treatment group were lower than those in control group at the same period, with statistical differences (P<0.05). The affected vertebral height 14d, 3 and 6 months after treatment in treatment group were higher than those in control group at the same period, with statistical differences (P<0.05). Conclusion Operative treatment has better curative effects than conservative treatment on thoracolumbar burst fracture with lateral stress type.

Blast injury; Spinal fracture; Thoracic vertebra; Lumbar vertebra; Injury; Surgery

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.010

孫方盛(1989—)，男，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫骨科。

R318.01；R642；R683；R826.64

A

1002-2619(2017)01-0040-04

2016-11-09)

△ 通訊作者：南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院骨傷科，江蘇 蘇州 215000