經尿道前列腺電切術152例麻醉分析

唐霞，李煒 (公安縣人民醫院麻醉科，湖北 公安 434300)

尹泓 (成都市第五人民醫院麻醉科，四川 成都 611130)

經尿道前列腺電切術152例麻醉分析

唐霞，李煒
(公安縣人民醫院麻醉科，湖北 公安 434300)

尹泓
(成都市第五人民醫院麻醉科，四川 成都 611130)

目的：通過對經尿道前列腺電切術152例患者的麻醉管理進行分析，探析經尿道前列腺電切術患者的麻醉管理。方法：收集醫院2014年1月至2015年12月行經尿道前列腺電切術患者的圍術期管理資料，并對其并發癥進行分析。結果：術前循環系疾病46例，心電圖異常者16例，肺部疾患者18例。腰硬聯合麻醉27例，連續硬膜外麻醉124例，全麻醉1例。術前及術中M受體阻滯劑使用者139例。術后情緒異常者11例，膀胱痙攣者70例。結論：患者術后鎮痛不全，老年患者術后鎮痛方案有待規范化。

經尿道前列腺電切術；麻醉；老年患者

經尿道前列腺電切除是解除良性前列腺增生所致的膀胱流出道梗阻癥狀的最常用的手術方式，但術后認知功能障礙在老年患者發生率為40%～50%[2]，有報道指出其死亡率為0.2%～6%[1]。本研究回顧性分析2014年1月至2015年12月湖北省公安縣人民醫院麻醉科行經尿道前列腺電切術患者資料，探討此類患者最安全的麻醉管理方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究經湖北省公安縣人民醫院倫理學委員會批準，患者知情同意，選取湖北省公安縣人民醫院2014年1月至2015年12月因良性前列腺增生行經尿道前列腺電切術患者152例。年齡49～87(平均68)歲。體質量43～105(平均62.4) kg。手術時間(60±30)min。

1.2 方法

1)術前訪視 患者術前既存病種顯示，循環系統疾病46例，占30%；心電圖異常16例，占10.5%；呼吸系統疾病18例，占12%； 血小板減少1例；糖尿病2例，占1%。術前無并存疾病70例，占46%；所有患者均否認精神及認知功能異常。術前控制循環及呼吸系統癥狀。

2)麻醉方法 患者入室后常規心電監護、給氧，開放上肢靜脈通道。連續硬膜外麻醉選擇L1-2穿刺，頭側置管；腰硬聯合麻醉選擇L3-4點穿刺，頭側置管。全身麻醉以異丙酚100mg+咪唑安定2mg+維庫溴胺6mg+舒芬太尼20μg靜注，快速誘導插管，控制呼吸，以2%七氟烷吸入，瑞芬太尼0.2μg/(kg·h)泵注維持麻醉。術后鎮痛遵循患者自愿原則；硬外鎮痛泵以芬太尼(2～5)μg/mL/舒芬太尼(1μg/mL)+羅哌卡因(0.1%～0.27%)/布比卡因(0.1%～0.2%)，2mL/h；鎮痛泵以芬太尼(5～10μg/mL)/舒芬太尼(0.8～1.5μg/mL)，2mL/h，連續硬膜外麻醉124例，腰硬聯合麻醉27例，全麻1例。術前及術中使用M受體阻滯劑者100例。術中均未見記錄嚴重低血壓(低于基礎血壓30%以下)。

3)術后訪視 術后情緒異常者(興奮/譫妄)11例(占7%)，均排除水電解質紊亂，予安定10mg/冬眠合劑1/2肌內注射；膀胱痙攣者(腹脹/尿道痛)70例(占46%)，予止痛栓1～2枚塞肛。術后無并發癥者71例(占47%)。

1.3 結果

前列腺電切患者152例，術前既存病種、麻醉方法、術后并發癥及M受體阻滯劑使用情況見表1。

表1 前列腺電切術患者152例術后訪視情況 例

2 討論

前列腺良性增生常見于高齡男性患者，且多并存心臟血管與呼吸系統疾病。衰老致患者腺體分泌功能降低；大腦儲備功能下降，對麻醉藥物的敏感性增加，舒芬太尼和芬太尼在老年人群的效力接近成人的2倍；對β受體刺激的反應下降，交感神經活性增加；圍術期肺部并發癥和譫妄危險及術后出現認知功能障礙風險增加。

經尿道前列腺電切術并發癥主要有TURP綜合征、低體溫、膀胱穿孔、凝血異常、敗血癥。麻醉多選用區域阻滯，源于T11-L2的交感神經和S2-4的副交感神經支配膀胱和尿道，膀胱牽張和飽脹感經由副交感神經傳導，疼痛、觸覺和溫度覺由交感神經傳入，感覺阻滯平面達T10時，既可為手術提供滿意條件，又可通過患者主訴及時發現其并發癥。

老年患者手術后急性精神障礙或認知功能障礙發生率可達40%～50%，其與血漿穩態氧化氮產物濃度相關[2]。術前合并冠心病，術中阿托品用量，術中低血壓程度是60歲以上患者發生術后認知功能障礙的危險因素[3]。也有人認為是手術刺激產生的“炎癥因子”，即一些病理性蛋白所致的“疾病行為”，表現為認知功能下降、嗜睡、痛覺過敏和四肢無力，它能促進機體在感染時的生存和恢復。而致損傷性蛋白和神經毒素等病理性蛋白的釋放，最終致與認知和記憶有關細胞的受損[4]。某些藥物的應用也可能是老年患者認知功能障礙的原因，如抗膽堿能藥物、苯二氮卓類、抗抑郁藥和抗帕金森病藥物，也有報道阿片類、皮質激素、非甾體類抗炎藥和一些抗生素也可增加術后認知功能障礙的發生率[5]。術中持續輸注右旋美托咪定，術后認知功能障礙發生率可明顯降低[6]。

老年患者興奮性神經遞質水平降低，感覺器官閾刺激值上升，痛覺刺激的反射增強而回復反射則受損。鎮痛不充分亦可能會加重情緒紊亂，膀胱痙攣是術后譫妄的危險因素之一，充分鎮痛可減少膀胱痙攣的發生率。老年患者對麻醉藥的需要量降低，硬膜外麻醉用藥更易向頭部擴散。術后規范選用硬膜外鎮痛，可防止膀胱痙攣加重創面出血，還可降低術后胃腸功能紊亂和肺部及心臟并發癥的發生[7]。霍普金斯醫院推薦患者自控硬膜外鎮痛配方為0.0625%布比卡因+5μg/mL芬太尼，背景給藥速度4～6mL/h，劑量3～4mL，鎖定時間10～15min；也有醫院選擇0.2%羅哌卡因+5μg/mL芬太尼，背景給藥速度5mL/h，劑量2mL，鎖定時間20min；亦可選擇0.1%布比卡因+5μg/mL芬太尼，背景給藥速度6mL/h，劑量2mL，鎖定時間10～15min[8]。本研究中152例患者術后鎮痛背景給藥速度為2mL/h，配方中羅哌卡因濃度從0.1%～0.27%，本院麻醉科未制定具體操作規范。

本研究中152例患者術前均已糾正循環及呼吸系統疾病，術中麻醉平面完全能滿足手術操作需求，血流動力學平穩，術后認知功能障礙發生率低于報道水平。如何對老年患者圍術期藥物進行質控管理，是我們未來所要探討的。患者術后情緒紊亂發生時間22∶00左右，其發生機制如何，超前鎮靜是否會降低其發生率，也將是后續觀察研究的重點。

[1]張真真, 蘇帆, 紀木火,等.術后認知功能障礙生物標記物的研究進展[J].臨床麻醉學雜志, 2016, 32(6):616～619.

[2] 張道秀, 蘇明陽, 趙會平,等.經尿道前列腺剜除電切術與傳統經尿道前列腺電切術治療大體積前列腺療效比較[J].中華實驗外科雜志, 2016, 33(3)：79～81.

[3] 趙嫣紅, 聞大翔.非體外循環冠脈搭橋患者術后認知功能障礙的相關因素分析[J].上海交通大學學報(醫學版), 2016, 36(1):100～104.

[4] 張昌盛, 徐志鵬, 米衛東.術后認知功能障礙的臨床與基礎研究進展[J].北京醫學, 2016, 38(4):342～345.

[5] 屈惠, 李卓敏, 黃春,等.不同劑量帕瑞昔布對老年骨科全麻患者術后認知功能障礙的影響及機制[J].中國老年學雜志, 2016, 36(3)：663～665，668.

[6] 李躍祥, 戴華春.右美托咪定對老年患者全麻術后認知功能障礙的影響[J].臨床麻醉學雜志, 2014, 30(10):964～967.

[7] Lan McConachie.高危患者麻醉技術[M].姚尚龍，譯.2版.北京：人民衛生出版社，2012:311～323.

[8] Miller R D.米勒麻醉學 [M].6版.曾因明，等譯.北京：北京大學醫學出版社，2006：2741～2746.

[編輯] 方多

2016-10-26

唐霞(1974-)，女，碩士，主治醫師，主要從事臨床麻醉工作；通信作者：尹泓，doctoryh@126.com。

R616.1；R614.42

A

1673-1409(2017)04-0036-02

[引著格式]唐霞，李煒，尹泓.經尿道前列腺電切術152例麻醉分析[J].長江大學學報(自科版)，2017，14(4)：36～37，47.