心房內心電圖技術應用于PICC頭端定位的效果分析

胡君娥，宋健,黃艷 (長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院腫瘤科，湖北 荊州 434020)

心房內心電圖技術應用于PICC頭端定位的效果分析

胡君娥，宋健,黃艷
(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院腫瘤科，湖北 荊州 434020)

目的：探討心房內心電圖(Electrocardiogram，ECG)定位技術應用于經外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導管(peripheral inserted central catheter，PICC)置管中的安全性和有效性，為臨床PICC頭端定位方法的選擇提供依據。方法：將需行PICC置管患者836例隨機分為實驗組和對照組各418例，實驗組采用ECG定位后再行X-線胸片定位驗證導管頭端位置，對照組采用體外測量法將導管送至預測長度后行X-線胸片定位確定導管頭端位置，比較兩組患者頭端到位準確率、置管患者的滿意度、置管護士心理壓力。結果：實驗組導管頭端到位準確率為98.09%，對照組頭端到位準確率為87.80%(P<0.05)，實驗組置管患者的滿意度得分高于對照組(P<0.05)，實驗組置管護士心理壓力得分低于對照組(P<0.05)。結論：ECG定位較傳統X-線胸片定位而言，在提高導管頭端到位準確率的同時，還可提高患者滿意度，降低置管護士心理壓力，值得臨床推廣應用。

PICC；ECG；定位

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導管(peripheral inserted central catheter，PICC)以其獨有的優勢廣泛用于需長期靜脈補液和化療的患者[1]。為降低PICC術后相關并發癥，延長導管使用時間，美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nurses Society，INS)明確規定PICC導管頭端應位于上腔靜脈末端，靠近上腔靜脈與右心房入口(CAJ)上1～2cm處[2]。關于PICC頭端定位方法的選擇一直存在爭議，早在2009年歐洲營養學會出版的《臨床應用指南》就已明確提出中心靜脈導管的頭端定位可選擇X-線胸片或ECG定位[3]，而目前國內大部分醫院仍將X-線胸片定位作為唯一的“金標準”[4]，ECG定位技術發展緩慢，追其原因主要為ECG定位法在國內還缺乏強有力的證據驗證其安全性和有效性。鑒于此，筆者選取了836例PICC置管患者進行隨機對照試驗，經臨床驗證，ECG定位法安全有效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選擇本院2014年11月至2016年5月836例惡性腫瘤需行靜脈化療的PICC置管患者為研究對象。納入標準：①需行周期性靜脈化療。②符合PICC置管適應癥。③置管前心電圖為竇性心電圖。④年齡大于18周歲。⑤自愿參加本項研究。⑥有較好的理解能力，能獨立或在研究者指導下填寫調查問卷。排除標準：①心房顫動、心房撲動、偶發房早、心動過速可能影響P波監測的患者。②精神異常，不合作的患者。③各種原因導致穿刺失敗者。采用SPSS19.0軟件將預納入研究的836例患者進行編號，將活動生成器的起點設置為固定值20130310，通過設置變量生成隨機數值，將隨機數值進行個案排秩生成R隨機數，對R隨機數進行升序排列，將排在前418的R隨機數對應的編號納入A組即實驗組，將排在后418的R隨機數對應的編號納入B組即對照組。本項研究的836例患者中男463例，女373例；年齡 19～76歲，平均(54.6±0.89)歲；文化程度：大專及以上236例，高中157例，中專143例，初中134例，小學132例，文盲34例；職業：農民269例，公務員206例，工人182例，教師98例，其他81例；病種：肺癌 243例，鼻咽癌 186例，乳腺癌173 例，胃癌137例，淋巴瘤54例，宮頸癌27例，肝癌10例，顱內繼發性惡性腫瘤6例。兩組患者性別、年齡、文化程度、職業、病情、病種構成、血管狀況等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1)材料 實驗組和對照組均采用同一生產廠家生產的4Fr或5Fr的頭端開口式導管、PICC穿刺包、心電監護儀(深圳邁瑞公司生產，型號：IPM-12)、超聲儀(邁瑞公司生產)、PICC定位夾(自行設計、專利號：ZL 2015 Z 0180052.1)、PICC消毒包。

2)操作方法 實驗組操作步驟中的用物準備、患者準備、置管前評估、建立無菌區、穿刺、置管、固定導管、清理用物、記錄等步驟同常規B超引導下改良塞丁格PICC置管的操作步驟[5]，在此基礎上需增加兩個步驟：①獲取基礎心電圖：在建立無菌區前連接心電監護儀，選項Ⅱ導聯獲取置管患者基礎心電圖，確認心電圖正常。②P波定位：穿刺成功，導管送至預測長度后，取下患者胸部右側的白色電極，將其扣于PICC定位夾紐扣端，同時將PICC定位夾的魚嘴夾端與導管內的導絲末端連接，抽吸20ml的生理鹽水連接導管均速推注，導絲通過生理鹽水與血液介質引出腔內的Ⅱ導聯心電圖。然后護士根據P波的振幅和波形調整導管的位置，當出現高尖P波提示導管頭端進入上腔靜脈，此時繼續送入導管，當高尖的P波振幅是QRS波群振幅的50%～80% 時停止送管并撤導絲。對照組操作步驟同常規B超引導下改良塞丁格PICC置管操作步驟[5]。為防止因操作者因素導致的實驗誤差，兩組置管患者均由同一名PICC專科護士完成。

1.3 評價工具及指標

1) 頭端到位準確率 X-線胸片定位定位定位定位頭端位于(CAJ)上1～2cm處[6]。

2) 置管患者滿意度量表 查閱相關文獻[7]自行編制此量表，經檢測信效度較好，其中內容效度(CVI)為0.83，Cronbach’s alpha系數為0.76。此量表主要包括護士操作水平、安全性、舒適性、便利性、及時性、操作時間、操作費用、總體滿意度等8個條目，采用Likert 4級評分法進行評價 ( 0=非常不滿意，1=比較滿意，2=滿意，3=非常滿意)，得分越高表示滿意度越好。

3) 置管護士心理壓力量表 此表用于評估置管護士PICC置管過程中的心理壓力，查閱相關文獻[8～10]自行編制，經檢測信效度較好，其中內容效度(CVI)為0.75，Cronbach’s alpha系數為0.79。此量表主要包括情緒改變(如因為發生嚴重的爭吵)、患者的一些行為令人苦惱、感到精疲力竭/焦頭爛額、擔心并發癥、患者不理解(如患者總是詢問為什么需要拍片)、材料浪費、工作與生活沖突(如臨近下班時置管，置管完成后不能準時下班，必須等待X-線胸片定位結果)7個條目，每個條目的答案為“是”和“否”，“是”得分為1分，“否”得分為 0 分，得分越高心理壓力越大。

研究設計者根據病例資料收集兩組患者的基本資料，每例患者完成置管后均需填寫患者滿意度量表；置管護士填寫置管護士心理壓力量表。共發放置管患者滿意度量表836份，回收836份，回收率為100%；共發放置管護士心理壓力量表836份，回收836份，回收率為100%。患者置管過程中P波的觀察以及胸片定位結果均有PICC專科護士長負責收集分析，患者及PICC置管護士均不參與結果的判定。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件進行相關數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同定位方式PICC頭端到位準確率比較

表1 兩組不同定位方式PICC頭端到位準確率比較

實驗組導管頭端到位準確率為98.09%，高于對照組頭端到位準確率87.80%(P<0.05)見表1。

2.2 兩組不同定位方式患者滿意度比較

實驗組置管患者的滿意度得分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同定位方式患者滿意度比較

2.3 兩組不同定位方式護士心理壓力比較

實驗組置管護士心理壓力得分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同定位方式護士心理壓力比較

3 討論

3.1 ECG定位較X-線定位準確率更高

心電圖的P波起源于竇房結，反映心房的除極過程，心電監測的Ⅱ導聯能最大程度反映P波的改變，它由探測電極與竇房結起搏點之間的距離所決定。本研究運用生理鹽水和血液的導電性能并將之作為探測電極，拾取心房內心電圖P波的變化，從P波的波型和振幅2個方面判斷導管頭端的位置[11, 12]，護士只需根據特異性P波的形態就可適時監控導管頭端位置，從而將導管頭端放置于最佳位置。本研究中實驗組導管頭端準確率高達98.09%，對照組僅為87.80%。這與2007年德克薩斯大學醫學院在文獻回顧的基礎上將147例置管患者作為實驗組采用心房內心電圖定位，將143例置管過程中未使用心電圖定位的患者做為對照組進行隨機對照研究，得出實驗組中導管位置準確率達96%，對照組中導管位置準確率僅為76%的結論相一致[13]。由此可見，ECG定位法較傳統X線胸片定位法在及時性、準確性等方面的優勢更加突出。

3.2 ECG定位可提高患者滿意度

PICC置管做為一項侵入性的操作，在保障護理安全與質量的同時，患者滿意度也應引起管理者的重視。傳統的PICC頭端定位主要采用X-線胸片定位，在穿刺過程中無法判定導管頭端的位置，只能依據體外測量的長度預判頭端位置，在此過程中導管頭端可能異位于其他外周靜脈，置管患者完成后需至放射科常規拍片，若發生異位，則需重新正位，正位后還需再次拍片，直至導管頭端位置正確。在此過程中患者需反復往返于置管室和放射科之間，浪費了患者大量時間也會增加額外費用，對于危重患者勢必會影響治療，無法保證用藥的及時性[14，15]。而ECG定位法在置管的過程中可實時監測導管頭端位置、發現異位可及時調整，實現了置管與定位一體化，置管完成后患者不必行X-線胸片定位就可用藥，對于危重患者其優勢更加突出[16]，為患者省去了許多不必要的麻煩、保證了治療的及時性、節省了醫療費用，患者滿意度必然會大大提高。

3.3 ECG定位可減輕置管護士心理壓力

靜脈治療行業標準規定，只有取得PICC資格證書的專科護士方能進行此項操作。迄今為止，PICC相關研究大多關注其操作的安全性和定位的準確性，鮮有研究報道此項操作中PICC專科護士的心理壓力。為此，筆者在查閱相關文獻的基礎上自制“置管護士心理壓力量表”，成功置入PICC后置管護士據實填寫此表，結果顯示實驗組PICC置管護士心理壓力得分較對照組心理壓力低。分析原因為：在臨床實際工作中由于部分患者血管解剖學變異、自身疾病等原因可導致PICC置管過程中導管頭端未能準確放置在理想位置，導管頭端發生異位后需反復調試，在增加護理工作量的同時也會增加諸如機械性靜脈炎、導管相關性血流感染、血栓、淋巴漏等并發癥的發生率[17]。對于胸、腹水等特殊患者而言由于心臟位置上移，單純依據體外測量，當導管送至預測長度后導管頭端可能已經位于右心房，導管頭端位于右心房可能導致心率失常、心臟血栓、心包填塞、心包破裂等嚴重并發癥，一旦發生將危機患者生命[18]，而置管護士做為此項技術的直接操作者必然會承擔相應責任。此外，一旦發生導管原發性異位后若多次正位均不成功，則必須丟棄導管及各種穿刺物品，此時患者及家屬通常不愿承擔相關費用而將責任歸咎于置管護士技術水平有限所導致，基層醫院由于患者文化水平有限，接受能力較差，此現象更為突出。面對如此多的潛在風險，PICC置管護士心理壓力難免會增加。而采用ECG定位法實現了PICC置管過程中全程心電監護，除可根據特異性的P波形態適時調整導管頭端位置外還可全程密切監測患者病情變化，置管護士對于導管頭端走向及患者病情變化均能做到心中有數，心理壓力也會隨之減少。除此之外，ECG定位法較傳統的X-線胸片定位法節省了置管操作時間，操作者可將有限的時間用于服務更多的患者，這在周蓮清等研究者的報道中已得到了證實[19]。

ECG定位技術在國外發展迅速、日趨成熟，但在國內的起步較晚、發展相對滯后，且均為小樣本描述性研究，結果還有待進一步驗證，本項研究在查閱國內外文獻的基礎上開展了大樣本的隨機對照試驗，研究結果顯示通過心電圖特異性P波振幅的變化判斷中心靜脈導管頭端位置操作簡便、快捷、準確率高，導管放置的同時適時監控、隨時調整，實現了置管、定位一體化，優勢突出、前景廣闊，值得臨床推廣應用。

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[編輯] 劉陽

2016-11-03

荊州市科研項目(20151PE1-29)。

胡君娥(1969-)，女，主任護師，主要從事護理工作，1976416671@qq.com。

R615

A

1673-1409(2017)04-0056-04

[引著格式]胡君娥，黃艷. 心房內心電圖技術應用于PICC頭端定位的效果分析[J].長江大學學報(自科版)，2017，14(4)：56～59.