脛骨遠端后pilon骨折后內側入路治療的臨床研究

余項華

青海省交通醫院骨科(西寧 810000)

脛骨遠端后pilon骨折后內側入路治療的臨床研究

余項華

青海省交通醫院骨科(西寧 810000)

目的：分析脛骨遠端后pilon骨折采用后內側入路治療的臨床效果。方法：回顧性分析采取后內側入路行切開復位內固定(ORIF)治療后pilon骨折的22例患者的臨床資料。結果：術后踝關VAS疼痛評分為(2.1±0.5)分，顯著小于術前評分(6.4±1.7)分，比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后無感染、螺釘松動、內固定異常等并發癥出現。手術時間為(62.6±21.3)min，住院時間為(8.8±2.7)d，骨折愈合時間為(14.2±1.1)周。踝關節功能恢復優18例，良3例，可1例，優良率為95.46%。結論：脛骨遠端后pilon骨折采用后內側入路行ORIF治療的效果安全、可靠，能充分暴露骨折情況，有助于骨折的復位準確與固定牢靠。

脛骨遠端后pilon骨折是垂直暴力與旋轉暴力共同作用下造成的關節內骨折及脛骨遠端骨折，患者多合并關節面壓縮及內外踝骨折。后pilon骨折與三踝骨折的影像相似而常常出現誤診、漏診情況。后pilon骨折的手術入路途徑和固定方法較多，治療過程中強調減少軟組織的損傷，提高骨折的解剖復位率和內固定率[1]。切開復位內固定術(ORIF)是臨床治療后pilon骨折的主要方法，但該方法的遠期效果不佳，易在術后繼發創傷性關節炎，因此，根據骨折塊位置選用合適的入路途徑行ORIF來滿足治療的生物學要求，對手術結果有重要意義[2-3]。前內側入路或前外側入路對于后pilon骨折來說術野受限，無法獲得很好的復位效果，而后側入路更利于骨折端的暴露及軟組織剝離，在骨折復位和固定上更具優勢。目前，選擇后內側還是后外側入路治療后pilon骨折效果更好尚存爭議。本研究對22例脛骨遠端后pilon骨折患者經后內側入路行切開復位內固定術(ORIF)治療，獲得較滿意結果，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年3月至2017年3月我院行后內側入路治療脛骨遠端后Pilon骨折的22例患者，入院時患者均伴有踝關節骨折，二維CT平掃可見骨折累及整個后踝并確診為后Pilon骨折，即HaraguchiⅡ型后踝骨折。其中男14例，女8例；年齡19～67歲，平均(43.4±2.5)歲；骨折原因：交通事故傷11例，高空墜落傷5例，運動傷3例，摔傷3例；受傷至手術時間：1～13 d，平均(4.3±0.6)d。本研究已在我院倫理委員會記錄備案，并獲得患者及家屬的知情同意。排除[4]：免疫功能或重要臟器功能嚴重障礙；頭孢類藥物過敏；嚴重感染；惡性腫瘤；HaraguchiⅠ型后踝骨折；以Lauge-Hansen為分型標準的踝關節骨折；垂直方向用力造成的踝關節骨折，需要大量植骨進行治療者。

2 手術方法 術前對踝關節脫位/半脫位患者進行整復、跟骨牽引，并積極予以消腫、脫水、冰敷處理，待患肢有“皮紋”出現時可進行手術。取仰臥位，患者采全麻，患肢驅血止血。術區常規消毒，作標準外側切口，對骨折的腓骨進行復位、固定，若術前體查或影像檢查顯示存在脛腓聯合損傷，則應在外踝靠前處做切口，以腓骨骨折端為中點向腓骨兩端做長約10 cm的縱向切口，暴露骨折端并復位骨折，管型鋼板固定外踝。調整患者下肢為“蛙式”，于內踝和跟腱中點做長為8 cm左右的縱向弧形切口，保護淺神經分支和深層韌帶，牽開脛后肌腱及神經血管束，顯露后踝，復位塌陷骨塊及關節面，必要時可進行植骨，采用合適的螺釘或鋼板固定后踝骨折。對有脛腓聯合韌帶損傷的患者給予韌帶修復固定，骨折復位滿意后留置引流條，縫合切口。

手術當天給予患者頭孢唑林2.0 g，1次/d，術后1 d重復使用。術后抬高患肢，注射低分子肝素。術后第3 d起進行踝關節屈伸鍛煉，7 d后行踝關節肌力訓練和內外旋轉鍛煉，6周后開始練習下地行走，待X影像檢查骨折愈合后進行完全負重行走。

3 觀察指標 觀察記錄患者的手術時間、住院時間、骨折復位情況、骨折愈合情況。手術前后應用視覺模擬評分(VAS)評估患者的疼痛程度，以0-10為刻度劃分，刻度對應相應分數，分數越高，疼痛程度越大。

4 療效評價 于術后3、6、9、12周回院復查，后每年復查1次。采用踝-后足評分系統(AOFAS)評價手術效果，≥90分者為優，75-89分者為良，50-74分者為可，<50分者為差[2]。

結 果

1 踝關節VAS疼痛評分 術后踝關VAS疼痛評分為(2.1±0.5)分，術前評分為(6.4±1.7)分，手術前后VAS疼痛評分比較有統計學差異(t=6.2413，P<0.05)。

2 手術情況 手術時間為56～84(62.6±21.3) min，住院時間為8～16(8.8±2.7)d。術后未發生感染、螺釘松動、內固定異常等并發癥。術后第三天用X線檢查患者骨折復位情況，獲得解剖復位者20例(90.91%)，復位良(踝穴寬增大及脛骨遠端關節面位移均不超過1mm)者2例(9.09%)；22例患者骨折均愈合，時間為12～18(14.2±1.1)周。隨訪時間12～20(15.4±1.8)個月，末次隨訪AOFAS評分為70～100(86.2±4.4)分，其中優18例(81.82%)，良3例(13.64%)，可1例(4.54%)，優良率為95.46%。

討 論

踝部骨折在臨床中較為多見，旋轉暴力造成踝關節骨折，垂直暴力可造成患者pilon骨折，而當兩力同時作用時則會導致后pilon骨折。較之踝關節骨折，后pilon骨折的后踝內側骨塊會影響骨折周圍結構和關節穩定性，且多數患者軟組織損傷嚴重，伴有關節面塌陷，這也增大了發生創傷性關節炎的風險[5]。后pilon骨折的主要作用力是旋轉暴力，而輔助作用力是垂直暴力，在X線片上可見骨折平面多為冠狀面，后踝骨折波及至內踝皮質時，內踝上呈現"雙邊征"的骨折位移影像，結合CT檢查可準確后pilon骨折[6-7]。

通過大量文獻可知：后外側入路主要用于三踝骨折，對于后pilon骨折雖然可降低對脛后動脈、神經的損傷，減少切口并發癥，但脛骨后結構及脛腓聯合韌帶會對視野有一定的遮擋，使得骨折區暴露不完全，造成手術盲區[8]；若由后外側觀察后內側骨塊，需要剝離較多的軟骨組織，同時也增大小隱靜脈和腓腸神經的損傷幾率。

后內側入路的優勢在于：①在骨塊及關節軟骨暴露方面的優勢顯著，后內側骨折線是骨折的復位標志，有助于骨折的復位固定及關節面軟骨塌陷修復。在臨床中，對于后內側入路觀察后外側骨塊困難的患者，可適當增大切口長度，以擴大暴露范圍。②后內側入路的外踝、后踝、內踝骨折復位均可在仰臥位下完成，避免了后外側入路骨折復位過程中對患者進行俯臥或側臥的體位改變，降低術區污染風險，縮短手術時間。③研究中我們由脛后肌前入路，將肌腱和其余結構牽引至后方，避免肌腱應激反應，在暴露后踝結構的同時避開了神經血管及踝管內容，減少非必要損傷，保護神經血管。后內側入路時還需注意[4，9]：①在骨折區損傷的軟組織獲得一定改善后進行手術可降低術后并發癥的出現，本研究患者均在患肢有"皮紋"后進行手術。②對肌腱和其他組織的牽拉應適度，盡量避免脛后肌腱、神經、血管的損傷。本研究中經后內側入路行ORIF，其能減輕患者痛苦，使骨折解剖復位、踝關節功能恢復及治療優良情況均獲得滿意結果。

后pilon骨折對軟組織的損傷較為嚴重，術后繼發創傷性關節炎的概率較高，術后早期進行主動和被動屈伸運動可促進骨折愈合及軟骨再生，可一定程度上預防關節僵硬的肌肉萎縮。本研究中患者的骨折均愈合，且無并發癥出現。

綜上所述，后pilon骨折采用后內側入路治療可取得充分的手術視野，有利于骨折區的觀察和骨塊的復位固定，減少并發癥。在臨床中需注意手術適應證及要點，術后早期行康復鍛煉，以得到更佳的治療效果。

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[3] 林偉龍，胡海波，李平生，等. 后內側入路切開復位內固定治療后Pilon骨折的療效分析[J]. 中國骨與關節雜志，2015,4(6)：477-480.

[4] 張宏斌，陳 杰，關鵬飛，等. 后內側入路在脛骨遠端后pilon骨折治療中的應用[J]. 中華創傷骨科，2016,18(3)：214-219.

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[7] Chen DW, Li B, Aubeeluck A,etal. Open reduction and internal fxation of posterior pilon fractures with buttress plate[J].Acta Ortop Bras, 2014, 22(1):48-53.

[8] 李貴星. 后內側入路切開復位內固定治療后Pilon骨折效果分析[J]. 河南外科學雜志，2017,23(2)：144-145.

[9] 安曉龍，黨海峰. 外踝后側入路治療踝關節旋后外旋型骨折的臨床應用[J]. 陜西醫學雜志，2014,43(9)：1197-1198.

骨折 脛骨 踝關節 @內固定術

R683

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.025

(收稿：2017-06-15)