踝關節融合術治療終末期關節炎的臨床效果研究

王立松,王鵬斌，蘇秀君，賈 戊

陜西省商洛市中心醫院骨二科(商洛 726300)

踝關節融合術治療終末期關節炎的臨床效果研究

王立松,王鵬斌，蘇秀君，賈 戊

陜西省商洛市中心醫院骨二科(商洛 726300)

目的：探索關節鏡下踝關節融合微創術在治療終末期踝關節炎中的臨床效果。方法：將23例符合踝關節融合術適應證的終末期踝關節炎患者納入研究。患者均為單踝關節病變，其中左踝9例，右踝14例。采用踝前內外側入路，關節鏡輔助下清除踝關節軟骨及硬軟骨下骨，植入自體髂骨。記錄患者手術時間、術中出血量、術后隨訪及骨性愈合時間；對比患者術前、術后半年及末次隨訪時患者踝關節總活動度(TPM)、VAS、AOFAS及SF-36評分變化情況。結果：手術時間(125.34±25.89) min，術中出血量(52.33±21.06)ml，術后7～13(10.85±2.21)周獲得骨性愈合，隨訪16～37(27.51±3.32)個月。與術前相比，術后半年患者TPM明顯擴大，VAS評分明顯降低，AOFAS評分得到明顯改善，SF-36評分明顯提高(P<0.05)。與術后半年相比，末次隨訪時上述評價指標得到進一步改善。患者治療總優良率高達95.65%。結論：關節鏡下踝關節融合微創術可有效緩解疼痛，擴大患者踝關節活動范圍，改善關節功能及患者生活質量。

終末期踝關節炎患者伴有嚴重的頑固性關節疼痛，嚴重影響患者生活質量。踝關節融合術及關節置換術是治療該類疾病的兩種手術方法。兩者在治療效果方面無顯著差異，且后者治療費用相對較高，術后會出現患者無法承受的并發癥[1]。因此踝關節融合術是治療踝關節炎的金標準[2]。本研究就關節鏡下踝關節微創融合術在治療終末期踝關節中的臨床效果進行研究，現將結果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年2月至2014年2月本院骨科收治的終末期踝關節炎23例，患者足內外翻轉受到限制，踝關節的跖屈及背伸等活動范圍縮小；患者踝關節間隙均變窄，骨軟骨出現剝離而損傷。其中男15例，女8例；年齡27～69歲，平均(43.26±3.17)歲；左踝9例，右踝14例；13例為創傷性關節炎，8例為骨性關節炎，2例為類風濕性關節炎。納入標準：踝關節在行走時有痛感，該痛感會因負重而加重，踝部有酸脹及無力感者；踝關節內外翻畸形角度小于15°者。排除標準：脛骨或距骨出現明顯骨缺損者；全關節置換術失敗者；存在凝血功能障礙者。

2 手術方法 患者選擇硬膜外麻醉，仰臥于手術床，繃帶纏繞踝關節，將牽引線與牽引架相連，將踝關節拉開約5 mm間隙。在踝穴前內、外側各做4 mm左右切口作為關節鏡入口，采用直鉗進行皮下組織分離和關節囊擴張。將鈍頭穿刺錐和套筒插入，采用生理鹽水(3000 ml)及1 mg/ml腎上腺素(1 ml)進行灌注。插入關節鏡實施常規檢查，對增生的炎性化膜組織進行刨削，打磨外側距腓關節面、骨贅、距骨頂端和脛骨遠端等部位軟骨和硬化軟骨下骨，直至有血液滲出，隨后反復沖洗滑膜及軟骨組織，消除殘留軟骨組織。關節鏡輔助下，用兩枚克氏針將距腓和脛距關節斜向貫穿，X線機透視下檢查克氏針位置；隨后松弛牽引架，使踝關節具有0°屈伸度，5～10°外翻角和外旋角；最后對脛距關節實施加壓，用兩枚空心拉力螺釘固定。本研究中19例患者使用自體髂骨制成的骨條進行脛距關節間隙植骨，其余患者未進行植骨手術。6例出現前撞擊綜合征者，實施脛骨前唇和骨贅切除手術，改善植骨手術視野，從脛骨前上方向其斜后下方置入1枚拉力螺釘，對踝關節矢柱面進行加固，縫合切口。

3 觀察指標 詳細記錄所有患者手術時間、術后隨訪及骨性愈合時間、術中出血量、術后并發癥發生情況，患者術前、術后半年及末次隨訪時踝關節總活動度(TPM)。采用疼痛視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)、SF-36生活質量評估量表及美國矯形足踝協會(Americal orthopedic foot and ankle society，AOFAS)評分系統對患者術前、術后半年及末次隨訪時踝關節疼痛程度、生活質量及臨床效果進行評估。

4 評價標準 末次隨訪時進行療效評價：優，無痛感、未出現跛行、工作未受影響、X線片顯示骨性融合；良，有輕微痛感、偶現跛行、稍影響工作、X線片顯示骨性融合；可，疼痛可忍受、跛行、影響正常工作、X線片顯示骨性融合；差，疼痛無法承受，X線片顯示骨性未融合[3]。

結 果

1 一般情況 患者平均手術時間(125.34±25.89) min，術中出血量為(52.33±21.06) ml。術后7～13(10.85±2.21)周獲得骨性愈合。未出現下肢深靜脈血栓形成、切口感染和愈合不良等并發癥。2例患者術后繼發關節炎，并表現為中度疼痛，對其進行局部封閉、采用支具鞋等保守治療，患者以上病癥均得到緩解。

2 術后關節功能恢復情況 患者術后均接受隨訪，隨訪時間16～37(27.51±3.32)個月，見表1。與術前相比，術后半年患者TPM明顯擴大，VAS評分明顯降低，踝關節功能得到明顯改善，SF-36評分明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.05)。與術后半年相比，末次隨訪時上述評價指標得到進一步改善，TPM、AOFAS及SF-36評分均進一步增大，VAS評分明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。

注：與術前相比，*P<0.05；與術后半年相比，#P<0.05

3 療效結果 末次隨訪時治療效果評價結果為：15例表現為優，7例為良，1例為可，總優良率為95.65%。

討 論

外科手術是治療創傷性、骨性及類風濕性踝關節炎的主要途徑。其中踝關節清理術及滑膜切除手術在治療進行性關節損傷方面療效較差；全髖關節置換術雖可有效患者疼痛，最大限度保留患者術后關節活動度，但易發生神經功能損傷及切口感染等早期并發癥，且穩定性相對差，易出現早期松動、脫位等現象，增加了患者術后翻修概率[4]；而關節鏡下踝關節微創融合術可有效避免關節周圍組織損傷，較少術中出血量，縮短住院時間，是治療終末期踝關節炎的首選途徑[5]。

關節鏡下踝關節融合術僅在患者踝前外側及內側做小的切口，有效縮短入路及術后傷口縫合時間；手術過程中采用電動剖削技術進行關節軟骨及硬化軟骨下骨的清除工作，不僅很好的保留了各骨原有輪廓，提高患者骨端對應及踝關節融合角度的準確率，有效避免因融合角度不理想而反復打磨浪費時間[6]；同時最大限度的降低了對關節周圍軟組織損傷，保護關節周圍組織結構及血運，促進骨性愈合反應，有助于患者術后骨性融合。蔡培強等研究表明，患者接受關節鏡下微創融合術后半年期骨性融合率達80%；而開放手術組患者半年融合率僅為31.3%[7]。喬峰等研究中，患者踝關節內外入路三柱固定融合術后患者9～16(12.3±0.8)周達到骨性愈合[8]，其融合時間稍長于本研究，表明關節鏡下踝關節融合術可有效促進患者骨性愈合。

患者術前踝關節功能和患者關節受損程度及疼痛程度密切相關，嚴重影響患者工作及生活。孟慶陽[1]等指出，患者接受踝關節微創融合術6個月后，其AOFAS評分明顯高于開放性融合術組[1]；趙學良等指出，關節融合術后患者本SF-36評分明顯提高。研究結果發現，關節鏡下踝關節微創融合術患者TMP、AOFAS及SF-36評分均明顯提高，VAS評分明顯降低，且隨著術后時間延長，上述指標改善越顯著。表明踝關節微創融合術對于患者健康狀況及生活質量改善具有積極作用。

綜上所述，關節鏡下踝關節微創術可有效緩解疼痛，糾正踝關節畸形，改善患者踝關節功能及生活質量，是治療終末期踝關節炎的有效方法。

[1] 孟慶陽, 于騰波, 虞連奎,等. 關節鏡輔助下與開放性踝關節融合術的療效比較[J]. 中國修復重建外科雜志, 2013, 27(3):288-291.

[2] 李寶軍, 吳 克, 柴志勇,等. 踝關節鏡下植骨融合手術治療晚期踝關節炎的臨床效果[J]. 中國內鏡雜志, 2016, 22(1):62-65.

[3] 段小軍, 楊 柳, 彭 旭,等. 關節鏡輔助踝關節融合術治療晚期創傷性踝關節炎[J]. 中華骨科雜志, 2013, 33(4):403-408.

[4] 王 帥, 張宏軍, 范克杰,等. 踝關節融合術治療終末期踝關節創傷性關節炎療效觀察[J]. 風濕病與關節炎, 2015，4(4):25-27.

[5] 何 鶴, 王寶奎, 張鐵強. 踝關節創傷后關節炎發生的危險因素及治療預后[J]. 山西醫藥雜志, 2015，1:74-76.

[6] Yasui Y, Vig KS, Murawski CD,etal. Open Versus Arthroscopic Ankle Arthrodesis: A Comparison of Subsequent Procedures in a Large Database[J]. Journal of Foot & Ankle Surgery Official Publication of the American College of Foot & Ankle Surgeons, 2016, 55(4):777-781.

[7] 蔡培強, 邵玉凱, 李 偉,等. 微創踝關節融合術治療足踝創傷性關節炎的療效觀察[J]. 骨科, 2017, 8(1):16-19.

[8] 喬 鋒, 陳 鵬. 踝關節內外側入路三柱固定法踝關節融合術21例[J]. 陜西醫學雜志, 2015, 44(10):1359-1360.

骨關節炎/治療 關節融合術

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.054

(收稿：2017-09-15)