氣管支氣管結核282例臨床特征及纖維支氣管鏡檢查結果分析

楊元利，張永峰，竇權利，任云霞，黨麗云

西安市胸科醫院結核科(西安 710100)

氣管支氣管結核282例臨床特征及纖維支氣管鏡檢查結果分析

楊元利，張永峰，竇權利，任云霞，黨麗云△

西安市胸科醫院結核科(西安 710100)

目的：探討氣管支氣管結核(TBTB)的臨床和纖維支氣管鏡下特征，提高其臨床診斷準確性。方法：收集活動性肺結核患者1570例，經纖維支氣管檢查明確診斷為TBTB住院患者282例，并分析纖維支氣管鏡檢查結果及臨床特征。結果：282例氣管支氣管結核患者中，女性是男性2.76倍，平均年齡41歲；胸部CT檢查中，空洞病變146例(51.8%)，支氣管狹窄61例(21.6%)，肺不張48例(17.0%)；主要癥狀有咳嗽255例(90.4%)，氣短102例(36.2%)，發熱52例(18.4%)，咯血3例(1.1%)；痰液抗酸染色陽性109例(38.6%)，支氣管灌洗液抗酸染色陽性238例(84.4%)。纖維支氣管鏡下病變部位以累及2個部位以上(55.7%)和侵犯右側支氣管多見(66.0%)，病變類型以疤痕狹窄型改變為主139(49.3%)。結論：氣管支氣管結核患者以青年女性多見，臨床表現無特異性；對于長期慢性咳嗽，尤其是呈刺激性咳嗽的女性患者，胸部CT檢查提示空洞病變的，應積極行纖維支氣管鏡檢查以明確有無支氣管結核。纖維支氣管鏡檢查不僅可發現支氣管結核部位，對其進行分型，同時可以獲得病原學依據。

氣管支氣管結核(Tracheobronehial tuberculosis,TBTB)是發生在氣管、支氣管粘膜、粘膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病，即通過微生物學或組織病理學證據證實支氣管樹的結核分枝桿菌感染[1]。TBTB患者的臨床表現及影像學檢查無特異性，常常被誤診為支氣管炎、哮喘、支氣管擴張及肺癌等[2]?，F對西安市胸科醫院2012年7月至2016年1月確診為TBTB的282例患者的臨床特征及纖維支氣管鏡檢查結果進行如下分析。

對象與方法

1 研究對象 收集經纖維支氣管檢查明確診斷為TBTB住院患者282例。氣管支氣管結核診斷標準[3]：①結核病臨床表現及臨床治療反應；②痰涂片、濃縮集菌查抗酸染色陽性，最好是培養MTB陽性；③影像學改變；④PPD試驗陽性；⑤支氣管鏡下直視氣管、支氣管典型改變；⑥支氣管刷片或支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌陽性；⑦經支氣管鏡活檢組織提示結核性病理改變。具備上述5+6、5+7、或5+2為確診斷。

2 支氣管鏡下分型[3]I型炎癥浸潤型：病變表現為氣管、支氣管粘膜充血水腫，病變局部粘膜表面見灰白色粟粒狀結節，氣道粘膜下組織腫脹而有不同程度的狹窄；II型潰瘍壞死型：病變區域在充血、水腫的基礎上，局部出現邊緣不整、深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常有灰白色干酪樣壞死物覆蓋，病變區域觸之易出血；III型肉芽增殖性：氣管支氣管粘膜病變明顯處可見肉芽組織增生，表面可見壞死物，增生肉芽組織將管腔部分阻塞；IV型瘢痕狹窄型：氣管支氣管粘膜組織被增生的纖維組織取代，形成瘢痕，纖維組織增生及瘢痕攣縮導致所累及的支氣管官腔狹窄或閉塞；V型管壁軟化型：受累的氣管支氣管軟骨環因破壞而缺失或斷裂，因失去支撐結構導致氣管、支氣管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞；VI型淋巴結瘺型：縱膈或肺門淋巴結結核破潰入氣道形成支氣管淋巴結瘺。

3 研究方法 所有TBTB住院患者282例，分析其臨床癥狀、胸部CT檢查、痰液和支氣管灌洗液抗酸染色檢查、纖維支氣管鏡下改變和分型等特點。

4 統計學方法 利用SPSS17.0統計軟件，計數資料以例數(n)和百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗，檢驗水準為雙側 α = 0.05。

結 果

1 一般資料 282例TBTB患者中男女比例1∶2.76，年齡7～85歲，平均年齡41歲，≤60歲女性患者177例(62.77%)，病程0.5～24月，平均病程6月，既往肺結核病史15例。

2 臨床癥狀 咳嗽255例(90.4%)，其中刺激性干咳163例(57.8%)，氣短102例(36.2%)，發熱52例(18.4%)，咯血3例(1.1%)。

3 胸部CT檢查結果 空洞病變146例(51.8%)、支氣管狹窄61例(21.6%)、肺不張48例(17.0%)。

4 微生物學檢查 支氣管灌洗液抗酸染色陽性238例(84.4%)，痰液抗酸染色陽性109例(38.6%)，二者陽性率比較(χ2=17.72，P<0.05)，差異有統計學意義。

5 282例氣管支氣管結核患者纖維支氣管鏡檢查結果 鏡下分型呈炎癥浸潤型23例(8.2%)，潰瘍壞死型54例(19.1%)，肉芽增殖型14例(5.0%)，疤痕狹窄型139例(49.3%)，肉芽增殖型+疤痕狹窄型52例(18.4%)。

6 鏡下受累氣管、支氣管部位 累及氣管7例(2.5%)，左主支氣管26例(9.2%)，左上葉支氣管20例(20%)，左下葉支氣管19例(6.7%)，右主支氣管32例(11.3%)，右上葉支氣管56例(19.9%)，右中葉支氣管53例(18.8%)，右下葉支氣管45例(16.0%)，單部位累及125例(44.3%)，累及部位≥2個 計157例(55.7%)。

討 論

氣管支氣管結核的發病機制尚未完全明確，現在被認為可能與肺結核病變直接侵犯氣管支氣管、痰液中的結核分枝桿菌種植于支氣管粘膜、血源性傳播、淋巴結侵犯支氣管，以及淋巴管傳播所致[4]。有報道稱10%～38.8%活動性肺結核患者并發TBTB[1]。我們發現在我院接受支氣管鏡檢查的1570例活動性肺結核患者中有18.0%患有氣管支氣管結核。

本研究提示，282例TBTB患者中以女性患者多見，尤以青年女性患者好發，與國內遲旭[5]等研究結果一致，韓國JUNG等[6]進行的一項前瞻性研究中發現女性性別是支氣管結核發病的主要風險因素，女性好發的原因可能與其較男性支氣管狹窄細小，導致咳痰少從而使支氣管粘膜長期接觸痰結核菌。Rikimaru[7]報道結果也是青中年女性好發，分析還與女性激素水平周期性變化產生階段性免疫功能紊亂有關。

氣管支氣管結核患者早期臨床癥狀無特異性，包括咳嗽、胸痛、咯血、乏力、呼吸困難、發熱，本研究顯示支氣管結核患者最常見癥狀為刺激性咳嗽，占57.8%，這是由于氣管、支氣管病變引起支氣管管腔炎癥刺激、狹窄引起[8]。

氣管支氣管結核患者的胸部CT檢查可提示病變，包括空洞性病變、支氣管不同程度狹窄，甚至肺不張，其中空洞性病變較后兩者多見，可能與空洞病變患者的痰液結核菌菌量多，并且在氣道上長期接觸結核菌會增加支氣管播散機會，從而發生氣管支氣管結核可能性更大。

本研究通過纖維支氣管鏡檢查發現疤痕狹窄型49.3%，肉芽增殖型+疤痕狹窄型占18.4%，可見有67.7%的患者早期沒能得到診斷。我們的研究中氣管支氣管結核病變部位以累及2個部位以上和侵犯右側支氣管多見，亦可以累及氣管。

纖維支氣管鏡不僅可直接顯示病變部位及分型，同時纖維支氣管鏡下灌洗液微生物學檢查可獲取結核病病原學依據，本研究中灌洗液抗酸染色陽性率(84.4%)，痰液涂片抗酸染色陽性率(38.7%)，兩者比較差異有統計學意義。

綜上所述，TBTB是以侵犯氣管、支氣管的結核病，以青年女性多見，其臨床表現無特異性，其預后與早期診斷密切相關，對于長期慢性咳嗽，尤其是呈刺激性咳嗽的女性患者，以及胸部CT提示空洞病變的，應高度警惕支氣管結核，及時行纖維支氣管鏡檢查。對于肺不張，支氣管狹窄的患者應想到支氣管結核可能，避免延誤診斷。纖維支氣管鏡檢查不僅可發現支氣管結核部位、對病變進行分型，同時可以獲得病原學依據。

[1] Xue Q,Wang N,Xue X,etal. Endobronchial tuberculosis: an overview[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011,30(9): 1039-1044.

[2] Ehrlich RI,Adams S,Baatjies R,etal.Chronic airflow obstruction and respiratory symptoms following tuberculosis: a review of South African studies[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2011, 15(7): 886-891.

[3] 中華醫學會結核病學分會.氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)[J].中華結核和呼吸雜志,2012,35(8):581-587.

[4] Qingliang X,Jianxin W.Investigation of endobronchial tuberculosis diagnoses in 22 cases[J]. Eur J Med Res, 2010,15: 309-313.

[5] 遲 旭,鄭琴芳.支氣管鏡下冷凍質量支氣管結核60例療效觀察[J].陜西醫學雜志,2013,42(1):116-117.

[6] Jung SS,Park HS,Kim,JO,etal. Incidence and clinical predictors of endobronchial tuberculosis in patients with pulmonary tuberculosis[J]. Respirology, 2015,20(3): 488-495.

[7] Rikimaru T.Endobronchial tubereulosis[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2004,2:245-251.

[8] Watanabe A.Clinical manifestation of Q fever and tuberculosis, similarly caused by intracellular parasites[J]. Kekkaku, 2006,81(8): 543-549.

△通訊作者

支氣管疾病 結核/診斷 支氣管鏡檢查 體層攝影術，X線計算機

R562.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.060

(收稿：2016-10-18)