氯吡格雷應(yīng)用冠心病患者藥物洗脫支架術(shù)后療效觀察*

林德洪，陸士娟，黃 康

海口市人民醫(yī)院心內(nèi)科(海口570208)

氯吡格雷應(yīng)用冠心病患者藥物洗脫支架術(shù)后療效觀察*

林德洪，陸士娟，黃 康

海口市人民醫(yī)院心內(nèi)科(海口570208)

目的：探討不同劑量的氯吡格雷對冠心病藥物洗脫支架術(shù)后患者的療效。方法：選取接受藥物洗脫支架置入術(shù)的77例患者，隨機分為兩組，高劑量組予以術(shù)后150 mg/d氯吡格雷口服，低劑量組予以術(shù)后75 mg/d口服維持治療。隨訪1年，比較兩組患者心血管事件及出血并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者在隨訪一年期間，急性心肌梗死、腦梗死和心源性梗死的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但低劑量組的心絞痛再發(fā)率較高劑量組有所增加，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。低劑量組心血管事件總發(fā)生率為47.37%，明顯高于高劑量組的17.95%(P<0.05)。低劑量組患者發(fā)生3例輕度和1例中度出血并發(fā)癥；而高劑量組患者發(fā)生5例輕度和2例中度出血并發(fā)癥，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者隨訪期間均無重度出血并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 ：采用高劑量(150 mg/d)氯吡格雷作為藥物洗脫支架術(shù)后的維持治療，能夠有效降低術(shù)后1年內(nèi)的心血管事件發(fā)生風(fēng)險，且不增加出血風(fēng)險，具有較好的療效及安全性。

藥物洗脫支架置入術(shù)是冠心病介入治療中較為常見的治療方式，與普通的金屬支架相比，其有效降低介入治療后近期支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險，但也有報道指出，術(shù)后6～12個月內(nèi)再狹窄會有明顯提高[1]。為了進(jìn)一步研究不同劑量的氯吡格雷對冠心病采用藥物洗脫支架術(shù)后短期內(nèi)心血管事件的發(fā)生情況及安全性，收集在我院接受藥物洗脫支架置入術(shù)的患者，根據(jù)隨機數(shù)原則分為兩組，予以不同劑量氯吡格雷治療，并隨訪一年，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取自2013年12月至2015年10月在我院接受藥物洗脫支架置入術(shù)的患者共77例，采用隨機數(shù)字原則，將患者分為高劑量組和低劑量組兩組，其中高劑量組39例，低劑量組38例。低劑量與高劑量組患者平均年齡(55.94±9.47 vs. 56.93±11.02 )；兩組左室射血分?jǐn)?shù)分別為(56.49±15.39 vs. 57.02±13.58 )；其中低劑量組男性21例，女性17例，高劑量組男性20例，女性19例；低劑量組高血壓患者29例，高劑量組30例，低劑量組高脂血癥患者24例，高劑量組26例，低劑量組有吸煙史患者22例，高劑量組21例；低劑量組不穩(wěn)定性心絞痛者22例，高劑量組20例；急性心肌梗死患者兩組分別為16例及19例。兩組臨床基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 氯吡格雷給藥方案：所有患者術(shù)前3 d開始均予以氯吡格雷(國藥準(zhǔn)字J20130083)服用，首次劑量為300 mg/d，第二日起改為75 mg/d。接受DSE置入術(shù)后，低劑量組患者維持75 mg/d；而高劑量組患者改為150 mg/d。所有患者均連續(xù)服藥1年。

2.2 藥物洗脫支架置入術(shù)：所有患者術(shù)前均已行冠脈造影明確血管阻塞情況。手術(shù)由我科高年資主治醫(yī)師進(jìn)行。DSE選用Cyher Select(Cordis，美國)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式置入[2]，予以8-16atm壓力釋放。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：①成功釋放及置入支架；②血管殘余狹窄<20%；③血運重建完全。

2.3 其他給藥方案：①術(shù)前3 d起所有患者口服阿斯匹林100 mg/d，并在術(shù)后長期服用；②對合并有高血壓、高血脂或高血糖患者，予以降壓、降脂或降糖藥物治療；③對合并胃部疾病的患者，予以質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防。

3 觀察指標(biāo) 對所有患者隨訪1年。比較兩組患者心血管事件發(fā)生情況，包括急性心梗、心絞痛再發(fā)、心源性死亡、腦梗死等。同時，對兩組患者出血并發(fā)癥如輕度出血(包括肉眼或鏡下血尿、黏膜出血等)、中度出血(咳血、黑便等)以及嚴(yán)重出血(包括消化道大出血、心包填塞、腹膜后出血引起的失血性休克等)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)比較和分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組內(nèi)采用配對t檢驗進(jìn)行比較，組間采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)的形式表示，組間采用卡方檢驗或Fish’s exact test進(jìn)行比較。P<0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者心血管事件發(fā)生情況 兩組患者在隨訪期間急性心肌梗死、腦梗死和心源性梗死的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但低劑量組的心絞痛再發(fā)率較高劑量組有所增加(P<0.05)。低劑量組患者的心血管事件總發(fā)生率為47.37%，明顯高于高劑量組的17.95%(P<0.05)。

2 兩組患者出血并發(fā)癥的發(fā)生情況 低劑量組患者發(fā)生3例輕度出血和1例中度出血并發(fā)癥；高劑量組患者發(fā)生5例輕度出血和2例中度出血并發(fā)癥，兩組患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者隨訪期間均無重度出血并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)廣泛應(yīng)用于治療冠心病、急性冠脈綜合征等疾病，其通過心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠脈管腔，改善心肌灌注[3]。其中冠脈支架植入術(shù)是最常見的手術(shù)方法之一[4]。但傳統(tǒng)的置入支架多由裸金屬制作，容易引起術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的問題[5]。藥物洗脫支架(Drug eluting stent，DES)是指在普通的金屬支架表面包被一層聚合物用以攜帶藥物，當(dāng)支架置入病變血管后，通過洗脫的方式將藥物釋放至血管壁組織而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。近年來的報道指出，DSE能夠有效降低PCI術(shù)后的再狹窄率，降低程度約為30%，主要是通過抑制血管壁的彈性回縮以及血管平滑肌細(xì)胞及新生內(nèi)膜的增殖發(fā)揮作用。本次研究中應(yīng)用的DSE為雷帕霉素洗脫支架，可抑制平滑肌細(xì)胞增殖。但有報道指出，置入DSE雖然對短期內(nèi)PCI術(shù)后再狹窄有明顯抑制作用，但長期隨訪的結(jié)果提示術(shù)后6～12個月血管再狹窄率明顯升高，即“后期追趕”現(xiàn)象。

氯吡格雷(Clopidogrel)是一種血小板聚集抑制劑，是預(yù)防和治療因血小板高聚集引起的循環(huán)障礙疾病的常見藥物。有研究指出DSE術(shù)后阿斯匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療可明顯減低遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓發(fā)生率。但對氯吡格雷劑量并未統(tǒng)一。有報道指出，PCI術(shù)后予以氯吡格雷150 mg/d比75 mg/d更能抑制血小板的聚集，但對其對近期心血管事件發(fā)生的影響并仍較少。本組研究顯示，術(shù)后采用高劑量氯吡格雷進(jìn)行維持能有效降低PCI術(shù)后一年內(nèi)的心血管事件發(fā)生率，與國外報道相一致。但氯吡格雷的出血風(fēng)險仍需重視和嚴(yán)密監(jiān)測[6-7]。本研究中高劑量氯吡格雷并未明顯增加患者的出血風(fēng)險，兩組隨訪期間出血事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，證實了高劑量氯吡格雷的安全性。

綜上所述，采用高劑量150 mg/d氯吡格雷作為藥物洗脫支架術(shù)后的維持治療，能夠有效降低術(shù)后1年內(nèi)的心血管事件發(fā)生風(fēng)險，且不增加出血風(fēng)險，具有較好的療效及安全性。

[1] 隨永剛，滕思勇，裴漢軍，等. 藥物洗脫支架內(nèi)再次狹窄再次置入支架的遠(yuǎn)期療效和安全性[J]. 疑難病雜志，2014，13(6)：555-557.

[2] 李艷芳. 2013年歐洲心臟病學(xué)會穩(wěn)定性冠心病及心血管病伴糖尿病指南解讀[J]. 中華老年心腦血管疾病雜志，2014，16(2)：221-221.

[3] 張 科，譚紅霞，盧建剛. 老年冠心病患者PCI后hs-CRP和腦鈉肽水平改變[J]. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，39(1)：67-69.

[4] 孫新峰，關(guān)文華，駱 賓. 術(shù)前冠狀動脈CTA評估支架參數(shù)與PCI放置支架參數(shù)的對比研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2015，34(10)：1585-1589.

[5] 趙季平，宋現(xiàn)濤. 藥物洗脫支架對開通冠狀動脈慢性完全閉塞病變患者預(yù)后的影響[J]. 心肺血管病雜志，2016，35(4)：269-274.

[6] 嚴(yán)凱云,任惠鋒.丹紅注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛40例[J].陜西中醫(yī),2011,32(11):1468-1469.

[7] 楊曉芬,劉 霞,馬鵬飛，等.氯吡格雷抵抗對冠心病合并糖尿病患者PCI治療后不良事件的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(12):1679-1680.

(收稿：2017-04-10)

致 作 者

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陜西醫(yī)學(xué)、陜西中醫(yī)雜志社

*海南省自然科學(xué)基金面上資助項目(817378)

冠狀動脈疾病/治療 @藥物洗脫支架 @氯吡格雷

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.069