損傷控制理論在衛勤分隊戰救訓練中的應用＊

郭棟，薛剛，董興寶，楊騰，吳青華，何偉華

損傷控制理論在衛勤分隊戰救訓練中的應用＊

郭棟，薛剛，董興寶，楊騰，吳青華，何偉華＊

近年來，我軍機動衛勤分隊衛生裝備器材等硬件建設取得長足進步，但衛勤專業訓練理論、方法仍相對滯后。筆者擬將損傷控制理論的內涵與衛勤訓練工作的實際需求相結合，為機動衛勤分隊實戰化建設提供參考。

損傷控制理論；衛勤分隊；專業訓練

作為我軍機動衛勤保障體系中的重要力量，由軍隊醫院抽組的野戰醫療隊（所）應以勝任多樣化軍事衛勤保障任務為牽引，緊貼實戰需求，不斷加強實戰化條件下衛勤訓練的理論研究和實踐探索［1］。作為全軍新編制野戰醫療隊規范化建設試點單位，筆者在全要素實戰演練包括基地化訓練中發現，要適應實戰化衛勤保障需求，必須重視野戰條件下戰創傷應急處置的理念更新，擺脫平時在醫院中常規臨床治療的思維慣性［2］，使衛勤專業訓練源于臨床、貼合戰場、富于實戰，確保戰時能在有限的時間、空間及物質條件下最大限度地發揮保障作用，并減少傷死率。近年來，筆者探索將損傷控制理論運用于野戰醫療隊的專業訓練，引導隊員構建正確的傷員快速通過理念和戰場危重傷員搶救思維，在實戰化檢驗中受到良好效果，現將有關做法簡述如下。

1 損傷控制理論的定義

“損傷控制”最早是美海軍用于描述艦船在戰爭中快速修復損壞，以便能繼續參加戰斗的能力，后來這一概念被推廣到醫學領域，如損傷控制外科、損傷控制性復蘇等。經典的醫學損傷控制理論起源于對“致死三聯征”的認識，即危重多發傷的病情變化快，休克發生率高，且存在持續出血，極易陷入低體溫、代謝性酸中毒和創傷性凝血病三聯征的危險［3，4］。1983年Stone等基于這些實踐，在臨床實踐中發現，在嚴重多發傷救治中采取不恰當的、機體無法承受的手術會加速患者的死亡，其原因竟是先死于不斷惡化的生理功能，而不是損傷本身，最早提出了損傷控制外科的概念。Stone等認為對生命體征尚不穩定且急需手術治療的患者，應采用簡單可行、有效而損傷小的應急方法處理致命性損傷，復蘇成功或病情穩定后分期手術處理非致命性創傷，即遵循“初始簡化手術—ICU復蘇—確定性手術”三部曲模式。隨著在臨床醫學中的不斷應用，損傷控制外科從早期集中于腹部創傷逐漸發展到心胸外科、顱腦外科、血管外科、骨科等［5］，特別是嚴重多發傷的臨床救治，有效降低了嚴重創傷傷員的傷死率。

2 損傷控制理論在戰創傷救治中的意義

戰創傷患者常伴隨大量失血，以前被廣為接受的液體復蘇和外科救治理念已在最近幾次戰爭中遭到顛覆性否定，并被新的創傷外科救治理念和液體復蘇理念所代替。事實上，有效地進行損傷控制，不僅是確保批量傷員快速通過的保證，也是避免危重傷病員因為“手術二次打擊”而死于MODS或生理功能衰竭的關鍵因素。損傷控制性外科和損傷控制性復蘇的提出以及在最近幾次局部戰爭中的應用，極大地提高了戰傷救治的成功率。從美軍的經驗看，其在二戰期間傷死率為30%，朝鮮戰爭及越南戰爭為24%～25%，在伊拉克戰爭及阿富汗戰爭為10%。在武器致傷能量越來越大的情況下，傷員傷死率反而降低，究其原因，正是由于在伊戰及阿富汗戰爭中，美軍成立了類似于專科手術隊的戰場救護體制［6］，隨戰斗單位的展開，攜帶相應展開單元，開展損傷控制性手術，從而在戰爭實踐層面證實了損傷控制理論在戰傷救治衛勤保障中的重要價值，即：一是降低危重癥傷病員的傷死率或傷殘率，二是提高傷（病）員流的晝夜通過率，三是統籌利用有限的衛生資源，防止資源浪費。

3 當前衛勤專業訓練誤區與損傷控制應用現狀

當前由聯勤醫院抽組的機動衛勤分隊普遍存在用臨床工作代替專業訓練的慣性思維，相信只要臨床技術熟練，戰時就能“救得下、治得好”，由于平時承擔的絕大部分都為確定性治療，許多醫護人員包括醫療隊隊員無法適應及掌握野戰條件下大批量傷員分級救治的基本原則，容易與平時醫療工作相混淆，出現戰場條件下的“過度醫療”，如在實際演訓中經常發現：接收傷員后，部分軍醫習慣性地檢查三大常規、肝腎功能、胸片、心電圖等，稍重一些傷員就會選擇心電監護；發現失血性休克傷員時，通常會按臨床慣性思維經靜脈大量輸注液體以期恢復人體生理狀態下的正常血壓；處理骨折傷員時，甚至部分軍醫會首選手術內固定治療。在戰時衛勤保障階段，如果仍然執行“確定性治療”模式，對于普通傷病員來說，將會制約戰時傷病員醫療后送，影響傷員流快速流動。對于危重傷病員來說，在歷經火線搶救和團（營）救護所后送，傷者大多已處于生理功能的耗竭狀態，如依然進行早期確定性手術，常常是以傷病員失去生命為代價。不難理解，這些傷員因病情重、手術時間長、出血多、手術創傷二次打擊而出現低體溫、體液失衡、凝血障礙、代謝性酸中毒和彌散性血管內凝血（DIC）等，進而導致多器官功能不全甚至衰竭，最終死亡，同時浪費了有限、寶貴的戰時衛生資源。我軍2006年版《戰傷救治規則》提出過“時效救治”原則，規定師救護所和機動專科手術隊可實施損傷控制手術。但從實際情況看，與整體損傷控制手術救治的要求相去甚遠，無論是聯勤醫院還是師旅醫院對損傷控制理論缺少了解，對危重癥傷員處置缺乏必要的經驗和技術，即使知曉應該實施損傷控制手術，但因缺乏實踐訓練，操作難度很大［7］。

4 損傷控制理論在衛勤專業訓練中的應用策略

4.1 明確自身功能定位，建立傷員快速通過理念作為戰役衛勤支援保障力量，野戰醫療隊主要實行戰場傷員的緊急救治和部分早期治療。在日常訓練中，要注重或強化“傷員通過”意識的灌輸，反復告知危重或嚴重創傷的傷病員通過本級救治機構的主要目標是“救命”而非“治病”。在展開訓練過程中，組織批量模擬傷員連續沖擊，根據病情發展規律設置危重傷病員無干預的死亡時間，讓醫療隊員在實際演訓中體會到實施損傷控制手術的重要性，以及統籌救治不當導致更多傷員死亡的殘酷性。在具體實際中，建立合理規范的傷員損傷控制手術準入、后送標準，根據創傷嚴重程度分數（ISS）評分及其他系統受累情況，進行明確傷情分組。符合條件者早期采取損傷控制手術，待傷員已渡過極為脆弱階段達到相應標準后，迅速后送以采取進一步確定性治療，從而降低傷死率。

4.2 更新前沿理論知識，提高危重傷員救治能力損傷控制理念雖然是在總結戰爭時期傷員救治經驗基礎上提出的，但是已普遍用于危重多發傷或嚴重創傷的臨床救治。目前最新研究強調在損傷控制性外科原則的指導下，遵循允許性低血壓和止血性復蘇兩個策略。所謂允許性低血壓策略重點強調在早期急救階段，嚴格控制液體輸入量，維持一定血壓水平，如收縮壓80～90mmHg（1mmHg=0.133 kPa），而不以恢復生理血壓為目標。此外，強調將血制品（推薦1∶1比例的新鮮冰凍血漿與紅細胞懸液）作為早期液體復蘇的一線液體，取代以往經驗性的晶體復蘇觀念，來糾正內在的急性創傷性凝血功能障礙和預防可能發生的稀釋性凝血障礙。在此準備基礎上，爭取在“黃金1小時”內以最簡單、有效、省時的手術術式控制損傷對生命的威脅，術后ICU積極復蘇。基于執行保障任務的多樣性，還要加強新作戰環境下戰傷研究，對新型及特殊致傷武器致傷特點、不同軍兵種主要致傷原因及救治措施進行醫學研究和知識更新，將損傷控制原則貫穿于新型武器致傷的救治路徑中，并形成切實有效的救治能力。

4.3 突出一專多能訓練，拓展多維臨床救治能力受衛勤分隊人員抽組編制限制，以野戰醫療隊為例，手術組軍醫（不含麻醉軍醫）僅編配4人，難以涵蓋全部外科專業。雖然損傷控制手術是相對簡化的“保命”手術，但是對學科專業仍有一定要求。在高度專業化的臨床外科工作中，普外科醫師是難以開展骨科手術的，胸外科醫師也無法開展腦外科手術。但在戰時救治工作中，手術組有限的若干名軍醫要面對批量手術傷病員，因此必須具備一定的外科通科能力。在日常專業訓練中，還要采取“崗位兼職、交叉練兵”的辦法進行跨學科外科技能培訓，要求手術組軍醫要求除本專業手術范圍外，還要掌握普外、骨科、腦外、胸外科甚至婦科等其中的1～2種損傷控制手術，確保減少戰時手術傷員的排隊，實現傷員流的快速通過。

［1］湯宇，孫天勝，史巖.損傷控制理論對機動衛勤分隊訓練的指導作用［J］.人民軍醫，2014，57（6）：591-592.

［2］張少戰，許春，夏繼彬，等.野戰醫療隊專業訓練的問題與對策［J］.解放軍醫院管理雜志，2012，19（1）：87-88.

［3］黎介壽．損傷控制性外科技術手冊［M］．北京：人民軍醫出版社，2009：1．

［4］丁威威，黎介壽.腹部戰創傷后的損傷控制性復蘇策略［J］.解放軍醫學雜志，2014，39（3）：180-181.

［5］馮筑生，尹文.損傷控制外科臨床研究進展［J］.臨床誤診誤治，2014，27（7）：35-36.

［6］Gawande A.Casualties of war military care for the wounded from Iraq and Afghanistan［J］.New Eenl JMed，2004，351（24）：2471-2475.

［7］黃強，楊洋，魏安卿，等.損傷控制理論對野戰衛勤保障的影響［J］.東南國防醫藥，2013，15（5）：488-489.

［2016－08－17收稿，2016－09－15修回］［本文編輯：韓松］

The application of the theory about damage control in medical service units’s medical rescure training

GUO Dong，XUE Gang，DONG Xing-bao，et al.
PLA No.150 Hospital's Medical Administrative Dept.，Luoyang，Henan 471031，China

In recent years，the military equipment of mobile medical units and other hardware construction has made great progress，but the theory and methods on medical service professional training is still lagging behind.In this paper，authors combine the theory on damage control with the actual work request of medical support training，aims to provide a reference for actual combat construction of the mobile medical service unit.

The theory on damage control；Medical service units；Professional training

R821

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.002

全軍后勤科研立項面上項目（CJN15C002）；濟南軍區后勤科研立項重大項目（CJN15L001）

471031河南洛陽，解放軍150醫院醫務處（郭棟，薛剛，董興寶，楊騰，吳青華，何偉華）

何偉華，Email：heweihua25@hotmail.com