置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張治療前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的效果

汪 濤, 顧建平, 樓文勝, 何 旭, 陳 亮, 陳國(guó)平, 蘇浩波,宋進(jìn)華, 施萬印 ,趙伯翔 ,黃 昊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 介入科, 江蘇 南京, 210006)

論著

置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張治療前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的效果

汪 濤, 顧建平, 樓文勝, 何 旭, 陳 亮, 陳國(guó)平, 蘇浩波,宋進(jìn)華, 施萬印 ,趙伯翔 ,黃 昊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 介入科, 江蘇 南京, 210006)

目的探討置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張治療前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的安全性和有效性。方法采用經(jīng)患肢肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺行置管溶栓治療20例前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的患者，對(duì)存在血管狹窄并且狹窄程度超過50%的患者行球囊擴(kuò)張治療。結(jié)果20例患者經(jīng)置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張治療后均成功開通，未發(fā)生出血、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月, 16例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持通暢，4例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次閉塞，其中2例經(jīng)再次溶栓及球囊擴(kuò)張治療后恢復(fù)通暢, 2例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未能開通。結(jié)論置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張是治療前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的安全、有效的方法。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺; 血栓形成; 置管溶栓; 血管成形術(shù)

終末期腎功能衰竭行維持性血液透析治療的患者中，良好的血管通路是治療的重要前提。上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)是最常用的方法，而血栓形成和血管狹窄是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的主要原因，在血液透析患者中發(fā)病率為14%～36%[1-2]。以往多采用重新制作內(nèi)瘺或經(jīng)皮切開取栓的方法，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多[3]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，作者采用置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張治療前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效滿意的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

20例患者中，男9例，女11例，平均年齡(46.0±10.8)歲; 原發(fā)病為慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病4例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，腎癌1例; 本組患者均行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)，平均內(nèi)瘺使用時(shí)間為(32.6±32.57)個(gè)月; 發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫及雜音消失時(shí)間為2～72 h, 并經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)內(nèi)瘺閉塞，其中阻塞時(shí)間<24 h為12例，24～48 h為6例, >48 h為2例。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，上肢由臂托板支撐呈外展位，于透視下局麻順行穿刺患肢肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端，置入血管鞘，之后，插入4F導(dǎo)管(MPA或H1, Cordis, USA)及0.035普通泥鰍導(dǎo)絲(Terumo, Japan), 在導(dǎo)管導(dǎo)絲配合下行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞段穿通術(shù)，然后將導(dǎo)管頭端保留在內(nèi)瘺閉塞段遠(yuǎn)端，邊后撤導(dǎo)管邊經(jīng)導(dǎo)管緩慢團(tuán)注尿激酶溶液，劑量為12.5萬～25萬單位，團(tuán)注時(shí)間約15～20 min, 之后再行造影復(fù)查，若狹窄程度超過50%, 則行球囊擴(kuò)張治療。根據(jù)血管直徑，選擇合適大小的球囊，插入球囊導(dǎo)管[Sterling SL(Boston Scientific, USA)或PACIFIC XTREME(Medtronic, USA)], 球囊直徑2～4 mm, 長(zhǎng)8～12 cm, 將球囊定位于狹窄處，間歇性擴(kuò)張1～2次，擴(kuò)張后造影復(fù)查顯示狹窄程度小于30%表示成功，球囊擴(kuò)張結(jié)束后再插入4F導(dǎo)管(MPA或H1, Cordis, USA), 將導(dǎo)管頭端保留在內(nèi)瘺的動(dòng)脈端，或插入4F溶栓導(dǎo)管(UNI*FUSE, ANGIODYNAMICS, USA), 將導(dǎo)管有效溶栓段至于內(nèi)瘺狹窄閉塞段，之后繼續(xù)經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶溶栓，劑量為25萬～50萬單位/d, 溶栓成功的標(biāo)志為患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫及血管雜音恢復(fù)，立即停止溶栓，并行造影復(fù)查證實(shí)血管再通，血管壁光整，對(duì)比劑自動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的動(dòng)脈端向靜脈端流動(dòng)順暢，效果滿意后拔除導(dǎo)管及鞘管。

2 結(jié) 果

20例患者均成功施行置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張治療，未出現(xiàn)出血及致命性肺栓塞等并發(fā)癥。根據(jù)狹窄部位，行溶栓及球囊擴(kuò)張治療，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，根據(jù)臨床體征及血管超聲檢查結(jié)果, 16例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持通暢, 4例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次閉塞，其中2例經(jīng)再次溶栓及球囊擴(kuò)張治療后恢復(fù)通暢, 2例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未能開通，轉(zhuǎn)外科重新做瘺。

3 討 論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的原因主要有低血壓、高凝狀態(tài)、過度壓迫和血管狹窄等。與手術(shù)相比，介入治療具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)勢(shì)，能夠在短時(shí)間內(nèi)開通閉塞瘺道，為患者提供透析途徑，并保留了可利用血管的長(zhǎng)度，在處理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞方面成為一種常規(guī)治療手段[4-5]。目前，對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞介入治療方法主要有局部溶栓、器械血栓清除、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張及支架置入[6]。有研究[7]發(fā)現(xiàn), 85%～90%的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者中同時(shí)存在瘺道狹窄，單純的清除血栓而不對(duì)瘺道狹窄進(jìn)行治療，不僅難以維持正常的血透所需流量，而且90%以上的患者會(huì)很快發(fā)生再次血栓形成。器械血栓清除具有即刻恢復(fù)內(nèi)瘺血流，減少溶栓劑劑量及溶栓相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，但是受限于導(dǎo)管直徑對(duì)靶血管直徑的要求，以及材料費(fèi)用較高，限制了其在臨床的應(yīng)用[8]。對(duì)于頑固性狹窄，支架置入是有效的，但是各種支架治療內(nèi)瘺狹窄的文獻(xiàn)結(jié)論不一。覆膜支架的長(zhǎng)期通暢率高于裸支架，而覆膜支架6個(gè)月的通暢率也僅為57%, 尚缺乏大宗病例的長(zhǎng)期隨訪觀察[9]。

本組20例患者采用了經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺途徑行置管溶栓聯(lián)合經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張的治療方法，雖然經(jīng)此途徑進(jìn)行介入治療存在對(duì)壓迫止血要求較高，如果壓迫不當(dāng)易導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤、上肢缺血及血栓形成等并發(fā)癥[10], 但是可以克服經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后普通導(dǎo)管不易到達(dá)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞段的缺點(diǎn)，而且患者可以早期下床活動(dòng)。通過術(shù)前制定相應(yīng)的防治措施來降低肱動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率: ① 手術(shù)前選擇合適的位置進(jìn)行穿刺可以提高術(shù)后壓迫止血的成功率，本組病例選擇以肱骨內(nèi)上髁作為前肘窩的骨性標(biāo)志，在前肘窩皮膚皺褶上1～2 cm觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行肱動(dòng)脈順行穿刺，該位置肱動(dòng)脈表淺，后方有肱骨內(nèi)上髁，便于術(shù)后壓迫，穿刺時(shí)使用前壁穿刺法，穿刺時(shí)穿刺針與皮膚呈30～45角沿肱動(dòng)脈走行進(jìn)針，在置放鞘管以后再進(jìn)行肝素化。若患者內(nèi)瘺吻合口位置較高，可在穿刺肱動(dòng)脈前，先經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行上肢動(dòng)脈造影進(jìn)一步明確吻合口位置及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞情況，根據(jù)造影結(jié)果，選擇合適的穿刺位置。② 術(shù)中要控制肝素用量。③ 術(shù)后包扎完畢后囑患者活動(dòng)手指以及觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以判斷包扎松緊度，合適的包扎力度以摸到正常的橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。④ 至于圍術(shù)期是否需要抗凝以及是否需要長(zhǎng)期抗凝維持治療，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)與應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)[11], 作者認(rèn)為應(yīng)該遵循個(gè)體化用藥原則，既能起到預(yù)防血栓的作用，又能將出血風(fēng)險(xiǎn)控制在最低程度。

作者在置管溶栓前先用導(dǎo)管導(dǎo)絲行血管閉塞段的穿通術(shù)，有助于松解血栓，再推注尿激酶，增加溶栓藥物與血栓的接觸面積，之后用球囊擴(kuò)張來減輕內(nèi)瘺狹窄，保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺適當(dāng)?shù)牧魉?。本組20例病例均未發(fā)生癥狀性肺栓塞，可能與內(nèi)瘺血栓負(fù)荷較小有關(guān)，即使有血栓脫落也不足以出現(xiàn)癥狀，這與既往研究結(jié)果相符。另外，有研究[12]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療后，其在原球囊擴(kuò)張位置會(huì)出現(xiàn)血管回縮及新生內(nèi)膜增生，常會(huì)導(dǎo)致狹窄重復(fù)發(fā)生，因此球囊擴(kuò)張治療遠(yuǎn)期療效不容樂觀。目前，已有研究者[13-14]嘗試使用各種不同類型的球囊如切割球囊、藥物洗脫球囊來治療頑固性或周期性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，取得了近中期良好的通暢率，但遠(yuǎn)期療效仍需觀察。

[1] Group Vascular Access Work. Clinical practice guidelines for vascular access[J]. Am J Kidney Dis, 2006，48(Suppl 1): S248-273.

[2] Brahmbhatt A, Misra S. The Biology of Hemodialysis Vascular Access Failure[J]. Semin Intervent Radiol, 2016, 33(1): 15-20.

[3] Sedat Belli, Hakan Yabanoglu, Cem Aydogan, et al. Surgical Interventions for Late Complications of Arteriovenous Fistulas[J]. Int Surg, 2014, 99(4): 467-474.

[4] JA Bittl. Catheter interventions for hemodialysis fistulas and grafts[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3(1): 1-11.

[5] B Pawar, K Fernandes, CT Sajiv. Extending the longevity of a complicated arteriovenous fistula using endovascular intervention[J]. Indian J Nephrol, 2014, 24(3): 185-188.

[6] Darshan Patel, Charles E. Ray, R. Peter Lokken, et al. Advanced Stent Graft Treatment of Venous Stenosis Affecting Hemodialysis Vascular Access: Case Illustrations[J]. Semin Intervent Radiol, 2016, 33(1): 39-45.

[7] Hyung-Seok Lee, Pyoung-Ju Park. Clinical outcome of percutaneous thrombectomy of dialysis access thrombosis by an interventional nephrologist[J]. Kidney Res Clin Pract, 2014, 33(4): 204-209.

[8] G. Maleux, B. De Coster, A. Laenen, et al. Percutaneous rheolytic thrombectomy of thrombosed autogenous dialysis fistulas: technical results, clinical outcome, and factors influencing patency[J]. J Endovasc Ther, 2015, 22(1): 80-86.

[9] Chan M G, Miller F J, Valji K, et al. Evaluation of expnded polytetrafluoroethylene-covered stents for the treatment of venous outflow stenosis in hemodialysis access grafts[J]. J Vasc Interv Radiol, 2011, 22: 647-653.

[10] Ussanee Boonsrirat, Keerati Hongsakul. Pharmacomechanical Thrombolysis for the Treatment of Thrombosed Native Arteriovenous Fistula: A Single-Center Experience[J]. Pol J Radiol, 2014, 79: 363-367.

[11] P Ravani, SC Palmer, MJ Oliver, et al. Associations between hemodialysis access type and clinical outcomes: a systematic review[J]. J Am Soc Nephrol, 2013, 24(3): 465-473.

[12] J D Petronis, F Regan, G Briefel, et al. Ventilation-perfusion scintigraphic evaluation of pulmonary clot burden after percutaneous thrombolysis of clotted hemodialysis access grafts[J]. Am J Kidney Dis, 1999, 34(2): 207-211.

[13] Ayse Aktas, Alper Bozkurt, Bulent Aktas, et al. Percutaneous?transluminal?balloon?angioplasty in stenosis of native?hemodialysisarteriovenous?fistulas: technical success and analysis of factors affecting postprocedural fistulapatency[J]. Diagn Interv Radiol, 2015, 21(2): 160-166.

[14] Ragada El-Damanawi, Stephanie Kershaw, Gary Campbell, etal. Successful restoration of arteriovenous dialysis access patency after late intervention[J]. Clin Kidney J, 2015, 8(1): 82-86.

Effectoftranscatheterthrombolysiscombinedwithpercutaneouspunctureballoondilatationforacuteocclusionofforearmarteriovenousfistulas

WANGTao,GUJianping,LOUWensheng,HEXu,CHENLiang,CHENGuoping,SUHaobo,SONGJinhua,SHIWanyin,ZHAOBoxiang,HUANGHao

(DepartmentofIntervention,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210006)

ObjectiveTo assess the safety and efficacy of transcatheter thrombolysis combined with percutaneous puncture balloon dilatation for acute occlusion of forearm arteriovenous fistulas.MethodsA total of 20 cases with acute thrombosed arteriovenous fistulas were treated with transcatheter thrombolysis therapy by distal puncture of the brachial artery, and the patients with arteriovenous fistulas stenosis more than 50% were conducted percutaneous puncture balloon dilatation.ResultsAcute thrombosed arteriovenous fistulas was dredged in all 20 patients by transcatheter thrombolysis combined with percutaneous puncture balloon dilatation, without serious complications such as hemorrhage, pulmonary embolism and others. After follow-up for 3 to 6 months, 16 cases maintained smooth, recurrent thrombosis was founded in 4 cases, among whom 2 were reopened after transcatheter thrombolysis in combination and percutaneous puncture balloon dilatation and 2 failed to dredged.ConclusionTranscatheter thrombolysis in combination with percutaneous puncture balloon dilatation is a safe and effective treatment for patients with acute thrombosed arteriovenous fistulas.

arteriovenous fistula; thrombosis; cathetering thrombosis; angioplasty

2017-06-16

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81541061)

顧建平

R 692.5

A

1672-2353(2017)23-001-03

10.7619/jcmp.201723001