腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的療效分析

魯宏藝

(安徽省滁州市第一人民醫院 普外科, 安徽 滁州, 239000)

腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的療效分析

魯宏藝

(安徽省滁州市第一人民醫院 普外科, 安徽 滁州, 239000)

腹腔鏡膽囊切除術; 急性結石性膽囊炎; 膽囊切除; 療效

隨著人們生活質量的不斷提高和飲食習慣的改變，膽囊炎發病率逐年上升[1], 膽囊管結石阻塞是引發膽囊炎最常見的病因[2-3]。當結石堵塞膽囊管，使膽囊內壓不斷升高，炎癥呈不斷發展趨勢，極易引發囊壁壞死、穿孔等不良后果。腹腔鏡膽囊切除術(LC)是近年來臨床上逐漸推廣的微創外科技術，在以往治療ACC過程中將近30%的患者需轉為開腹膽囊切除術，被認為是LC治療的禁忌證[4]。隨著醫療水平的不斷提高，LC治療ACC的過程中，在損傷程度、術后恢復情況、安全性以及對腹腔臟器感染等方面比傳統開腹膽囊切除術具有較高的優勢[5-6], LC越來越多的應用于ACC的治療[7]。本研究對本院1998年5月—2016年12月收治的100例ACC患者臨床資料進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例患者中，男68例，女32例; 年齡25～68歲，平均年齡(37.81±15.79)歲; 以主訴右上腹不同程度疼痛急性發作入院，其中有73例患者伴有右上腹肌緊張, 10例患者伴有輕度皮膚鞏膜黃染, 27例患者能捫及腫大的膽囊, 45例患者Murphy征陽性。實驗室檢查: 41例患者血常規檢查中白細胞計數在10～15×109/L, 58例患者白細胞計數(15×109/L; 23例患者總膽紅素有所增高; 46例患者谷丙轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶有所升高。影像學檢查: 經CT掃描和腹部B超提示膽囊結石、膽囊壁增厚，其中62例患者膽囊壁厚度(8 mm, 45例患者膽囊壺腹部結石嵌頓。行腹腔鏡膽囊切除術50例(觀察組)，行開腹膽囊切除術50例(對照組)。所有患者發病時間在6～18 h。排除標準: ① 膽總管結石的患者; ② 伴有嚴重心、肺、肝、腎疾病的患者; ③ 精神疾病和認知障礙的患者。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組患者入院后給予常規術前準備，并給予抗炎、支持療法等對癥治療。在72 h內進行LC。采用“三孔法”進行操作。建立氣腹部，腹內壓力維持在12～15 mmHg, 臍上2 cm處行一小切口置入腹腔鏡，首先進行常規腹腔探查，了解腹腔內黏連、膽囊張力等情況，并分離黏連部位。鈍性分離Calot三角區，分辨膽囊動脈和膽囊管，了解膽囊管是否存在結石。對于不能充分暴露膽囊管、膽總管和肝總管時，可采用逆行膽囊切除術，遵循三管一壺腹的手術原則[7], 從膽囊底開始分離，接著對膽囊床進行分離，直至分離膽囊壺腹，結扎各個管道并切斷。急性結石性膽囊炎癥常常有充血水腫的現象，當滲血嚴重時，可用生理鹽水進行沖洗，若滲出液較多可留置腹腔引流管。檢查切口無活動性出血后放出氣體關閉切口。

對照組患者入院后給予常規術前準備，并給予抗炎、支持療法等對癥治療。于患者右肋緣下行一斜切口，充分暴露分離Calot三角區解剖結構，結扎膽囊管和膽囊動脈，從膽囊床開始分離膽囊，切除膽囊。比較2組住院時間、抗感染治療時間以及并發癥發生率情況。

2 結 果

觀察組患者的住院時間為(5.0±1.0) d, 顯著短于對照組的(10.5±1.25) d (P<0.05)。觀察組抗感染治療時間為(4.0±1.0) d, 顯著短于對照組的(7.5±1.5) d (P<0.05)。觀察組發生膽道動力障礙0例，膽汁瘺1例，膽道損傷1例，并發癥發生率為4.0%; 對照組發生膽道動力障礙2例，膽汁瘺3例，膽道損傷1例，并發癥發生率為12.0%。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

ACC是指膽結石等疾病導致膽囊管阻塞，從而造成膽囊內膽汁淤積，繼發細菌感染，導致急性炎癥的發生。嚴重時可能導致急性大出血，甚至可能危及生命。以往研究[8]認為，當發生ACC時，膽囊會出現水腫、充血等現象，術中極易發生出血量過多，并且炎癥造成的膽囊及其周圍組織解剖關系不明確，增加了術中損傷膽管等風險，因此ACC是LC的禁忌證。隨著科技進步和腹腔鏡外科技術的不斷發展, LC已成為膽囊切除的“金標準”[9]。

LC較傳統開腹膽囊切除術來說具有創傷小、痛苦輕、恢復快、操作簡潔等優點。目前，除了膽囊惡性腫瘤外, LC的適應證與開腹膽囊切除術基本一樣，同時其臨床療效較開腹膽囊切除術無顯著差異, LC術后一些并發癥發生率也較以往有所降低[10-11]。需要注意的是，在應用LC治療ACC的過程中可能會造成胃腸蠕動減弱，出現胃脹氣、胃擴張等情況，術中胃過度膨脹會對手術造成不良的影響，因此術前應留置胃管。初期結石性膽囊炎患者黏連癥狀較輕，可用分離鉗分離黏連部位; 若黏連癥狀較重，可于靠近膽囊壁部位用電鉤進行分離。但盡量對膽囊進行減壓，這樣有利于辨認膽囊及其周圍組織的解剖關系。但當膽囊張力較大時，為了使抓鉗子能夠抓住膽囊，可適當進行減壓，但注意不能使膽囊內壓力過低以影響膽囊從膽囊床上剝離。

對于LC手術時機的選擇也至關重要，大量的臨床研究發現發病72 h為急診行膽囊切除術的手術時限，這主要是基于發生ACC時膽囊的病理變化，其主要病理變化時炎性充血水腫，發病初期黏連較輕，解剖層次容易辨別，比較容易分離，手術難度系數較低。若超過72h的ACC患者，在炎性反應的影響下，各種炎性細胞和纖維漿液滲出，形成的纖維蛋白黏連黏附于膽囊漿膜面，局部組織造成嚴重的充血、水腫和黏連，嚴重破環解剖層次，從而增大了手術難度和風險。對于發病時間超過72 h的患者，經可能縮短術前準備時間，避免發病后期組織嚴重水腫，從而造成纖維滲出增多，黏連跟嚴重。

膽總管損傷是LC術中較為常見的并發癥之一。研究[12]顯示，醫源性膽管損傷約94%是由膽囊相關手術造成的。其主要原因是膽囊、膽道及其周圍組織解剖層次未辨認清楚，因此熟練掌握肝膽系統的解剖結構、病理生理特點顯得尤為重要，是術中避免損傷膽管的前提條件。其次，手術技巧及熟練程度也是膽總管損傷的影響因素之一，如術中膽囊牽拉過度，極易撕裂膽管。因此在行LC過程中，若發現膽囊腫大、Calot三角區水腫嚴重，解剖層次不清晰時，應將膽囊大部分切除，不宜進行常規切除，防止膽總管損傷。膽瘺也是常見的并發癥。其主要原因是術中發生損傷而未及時發現。一般而言，膽瘺無需進行手術處理，除非膽瘺情況較嚴重，如發生腹膜炎、膿毒癥等，則需立即處理。膽囊切除后易出現膽道動力障礙，其主要原因是膽道系統平滑肌受神經和體液調節平衡受到了破壞。

[1] 劉國禮. 820例腹腔鏡手術綜合報告[J]. 中華普外科雜志, 2010, 16(9): 562-563.

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[5] 陶有茂. 老年人腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析[D]. 2006, 吉林大學.

[6] 江濱. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機的選擇[D]. 2014, 大連醫科大學.

[7] 譚康輝, 李佩娜. LC治療急性化膿性膽囊炎320例手術的臨床分析[J]. 中國醫藥導報, 2011, 8(2): 155-156.

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[11] 黃建偉. 不同術式在急性化膿性膽囊炎中的治療效果及并發癥分析[D]. 2012, 大連醫科大學.

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R 575.6

A

1672-2353(2017)23-145-02

10.7619/jcmp.201723055

2017-05-29

安徽省衛生廳科研基金資助項目(2011B009)