1例多發外傷不全癱合并糖尿病患者的綜合護理

趙軍紅，李 敏

1例多發外傷不全癱合并糖尿病患者的綜合護理

趙軍紅，李 敏

多發外傷；不全癱；糖尿病；護理

筆者所在科于2016-11-21收治1例高處墜落導致多發外傷的患者，該患者合并基礎疾病糖尿病，病情復雜，護理難度較大。經過1個多月的精心治療與護理，取得滿意效果。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，63歲，因“高處墜落致腰部、右上肢及右髖部活動受限伴腹股溝以下不全癱6 h”入筆者所在醫院脊柱外科治療。入院時意識清醒，對答切題，雙側瞳孔等圓等大，直徑2.5 mm，腹股溝以下感覺麻木、痛覺、溫覺減退，大小便失禁，雙下肢肌力3級。CT及X線提示：腰1椎體爆裂性骨折、腰5右側橫突骨折、右髖臼骨折、骶椎骨折、右尺橈骨骨折。入院后為解決尿潴留給予留置導尿，右上肢給予石膏外固定，在完善術前相關檢查后于2016-11-25在全身麻醉下行“腰椎后路椎管減壓髓核摘除神經松解復位植骨融合內固定術”。

2 術前護理

2.1 一般護理 患者受傷后短時間內通過急診入脊柱外科治療。責任護士通過觀察生命體征、肌力感覺評估病情并立即建立靜脈通路，給予留置導尿管并指導患者家屬清潔患者體表污物［1］。

2.2 心理護理 患者突然受到外傷，因神經受損，喪失了部分感覺和運動功能，無法生活自理，面對受傷前后的巨大落差，心理負擔較重，且術后神經恢復慢，效果不顯著，患者及家屬對疾病恢復沒有信心。針對此類心理特點，責任護士應與患者及其家屬進行及時有效溝通，耐心講解手術治療、術后護理與康復等相關問題，以緩解患者不良情緒，從而增強患者戰勝疾病的信心。

2.3 體位護理 胸腰椎骨折患者有潛在繼續損傷的危險，做好體位護理尤其重要［2］。患者合并有骨盆骨折，入院后即嚴格臥氣墊床，指導患者家屬軸線翻身，每2 h更換1次體位，注意保持脊柱生理彎曲。注意觀察局部皮膚受壓情況和受傷肢體末梢循環，預防壓瘡發生和血栓形成。使用大便器時應從骨盆健側置入，放入時適度抬起臀部，避免用力拖、拉、推等摩擦以免造成皮膚破損或擦傷。

2.4 術前準備 協助醫師做好術前各項常規檢查、術區備皮、備血、通知患者及家屬術前8 h禁食，4 h禁水，并清潔灌腸，術晨進行抗生素皮試，術前30 min肌肉注射阿托品和苯巴比妥那。指導并協助患者進行臥位訓練以科學評估患者對手術耐受程度。指導并協助患者進行深慢腹式呼吸訓練，有效咳嗽、咳痰訓練和吹氣球訓練，以提高肺活量、促進痰液排出，減少肺部并發癥。

2.5 術前用藥禁忌 患者患有糖尿病，術前血糖空腹應調整至8 mmol/L以下，餐后應調整至10 mmol/L以下，術后應嚴密監測和控制血糖。

3 術后護理

3.1 術后交接 麻醉師對患者術中出現的問題如術中用藥、失血量、小便量等情況進行交接。責任護士對患者術后情況進行評價，遵醫囑給予一級護理、心電監護、持續低流量氧氣吸入2 L/min，觀察患者的 T、P、R、BP、SPO2，監測 1 次/30 min，平穩后改測量1次/2～4 h。

3.2 觀察血糖變化 術后患者因禁食水常會出現多汗、乏力、頭暈、心悸、嗜睡、昏迷等一系列低血糖反應，故應定時監測患者血糖水平，嚴格掌握患者血糖變化情況并報告主管醫師，進而及時調整患者胰島素用量。

3.3 體位護理 患者術后6 h去枕平臥，以壓迫傷口；頭偏向一側，清除呼吸道分泌物以保持呼吸道通暢。6 h后指導并協助患者軸線翻身，翻身時動作要輕柔穩妥、協調一致，防止脊柱過度扭曲造成術后拉傷，術區引流管脫落。側臥位以45～60°為宜，背部墊一軟枕，確保患者體位合理舒適，白天翻身1次/2 h，夜間翻身1次/3 h，防止并發癥的發生。

3.4 疼痛護理 腰椎手術麻醉藥物代謝完后，患者手術部位會出現疼痛感，疼痛程度因人而異，所以責任護士要對術后患者疼痛情況進行合理有效的評分，如果分值≤6分，責任護士可通過放松療法、分散注意力、熱敷、按摩等幫助患者緩解疼痛感；如果分值≥7分，責任護士應及時報告主治醫師并遵醫囑在上述鎮痛方法基礎上，合理應用鎮痛藥物或鎮痛泵幫助患者鎮痛。

3.5 觀察神經功能恢復 胸腰椎爆裂骨折的患者50%合并有脊髓或馬尾功能受損，及時和徹底減壓對脊髓神經根功能的恢復會產生良好的作用［3］。術后責任護士定時評估患者雙下肢的感覺、肌力、括約肌功能、截癱平面及排尿、排便情況并記錄，與術前進行對比分析。根據患者神經功能受損情況，從術后第1天開始制定具有針對性的神經功能康復訓練。

3.6 飲食護理 患者采取糖尿病飲食與術后營養飲食兩者兼顧的原則，在原有糖尿病飲食基礎上進行適當調整，對患者制定詳細的飲食方案并講解糖尿病防治知識［4］。囑咐患者及家屬進餐要定時定量，餐前30 min給予胰島素治療，控制血糖在7～9 mmol/L，以防止低血糖反應的發生。術后可進食低糖、低脂、適量蛋白質飲食以利于傷口愈合，同時可食用高維生素、高纖維素食物，在降低餐后血糖的同時可促進腸蠕動，防止便秘。

3.7 泌尿系綜合護理 脊髓損傷、留置管尿的腰椎術后患者極易發生尿路感染，尤其是老年女性患者［5］，據報道，約有70%的脊髓損傷患者會發生尿路感染［6］。有研究顯示，給予早期康復訓練能有效促進脊髓損傷患者的膀胱功能恢復，避免尿路感染［7］。所以應特別注意泌尿系的綜合護理：（1）溫水清洗會陰2次/d，5%碘伏消毒尿道口及尿管2次/d，膀胱沖洗 2 次/d；（2）囑咐患者飲水＞2000 ml/d，患者尿袋懸掛于床旁且低于膀胱水平，防止尿液倒流造成逆行感染；（3）定時夾閉尿管進行膀胱功能訓練，告知患者開放1次/2 h，訓練膀胱括約肌的功能；（4）加強尿道肌肉和骨盆底部肌肉的訓練。拔尿管后誘導患者排尿，誘導排尿無效時采用開塞露小量不保留灌腸誘導排尿，以上措施均無效時重新給予留置尿管。該患者經過數次階段性的間歇導尿及膀胱功能訓練和開塞露誘導排尿，于45 d后可自行排尿。

3.8 指導床上康復訓練 依據患者自身情況，制定個體化的康復功能訓練方案，在患者病情允許的情況下，鼓勵患者于術后1 d開始進行股四頭肌舒縮訓練，向心性按摩雙下肢，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成；術后2 d開始直腿抬高訓練，以防神經根粘連；拆線后指導患者進行仰臥位挺腹訓練以鍛煉腰背部肌肉力量；留置尿管期間進行膀胱功能訓練，拔出尿管后加強尿道肌肉和骨盆底部肌肉的訓練，以促進膀胱功能恢復。

3.9 延伸護理 腰椎術后患者出院后的康復訓練很有必要，所以患者出院后也要對其進行康復指導：（1）患者合并骨盆骨折，故出院后仍需臥床休息，避免骨盆二次損傷；（2）繼續進行直腿抬高訓練以增強肌力；加強尿道肌肉和骨盆底部肌肉的訓練以促進大小便功能的恢復；（3）加強腰背肌功能鍛煉以增強腰椎穩定性以防止復發；（4）下床活動后要佩戴腰圍3個月左右，防止腰部肌肉損傷；（5）定期隨訪，對患者及家屬提出的問題進行健康指導，同時指導患者進行家庭式的康復訓練。

4 討論

多發外傷不全癱患者因神經受損喪失了部分感覺和運動功能，患者承受著較大的病痛壓力和心理壓力。所以患者的心理護理十分重要，責任護士在早期就要通過有效的溝通幫助患者建立戰勝疾病的信心，同時幫患者營造一個溫馨向上的環境，使患者身心放松、配合治療。協助患者建立健康的飲食習慣，在保證營養需求的同時注意血糖值的變化。根據患者的情況制定個體化的康復訓練目標，增加患者信心，同時囑咐患者家屬督促患者進行康復鍛煉，以促進神經的修復和功能的重建，使患者盡早回歸家庭及社會。

綜上所述，圍術期的綜合護理對此例合并糖尿病的多發外傷并不全癱患者功能恢復效果顯著，患者及家屬對治療及護理都很滿意，從而取得滿意效果。

［1］陳偉雄，潘 磊，薛厚軍.不同固定方式治療胸腰段脊柱骨折的效果分析［J］. 齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（13）：1944-1945.

［2］田 莉.后路椎弓根螺釘內固定結合椎體成形術治療老年胸腰椎爆裂性骨折的圍手術期護理［J］.中國繼續醫學教育，2016，8（13）：221-223.

［3］王 建，周 躍，任先軍，等.經皮和開放前路螺釘內固定術治療齒狀突骨折的比較［J］. 中國脊柱脊髓雜志，2008，18（5）：361-364.

［4］余春華，聶陸娥．血糖監測與飲食指導對糖尿病康復效果的影響［J］. 實用臨床醫學，2006，7（3）：152．

［5］李 博，孫曉亮.老年女性尿路感染的特點及處理［J］.泌尿外科雜志：電子版，2016，8（2）：12-16.

［6］王曉丹，馮曉東，劉承梅，等．臍灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱 30 例臨床觀察［J］．中醫雜志，2014，55（1）：45－47．

［7］吳 靜．早期康復訓練對脊髓損傷患者膀胱功能影響［J］．中國實用醫藥，2014，9（14）：250－251．

R473.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.034

453000河南新鄉，解放軍371醫院（趙軍紅）；新鄉醫學院三全學院護理學院（李敏）

［2017－02－28 收稿，2017－03－22 修回］ ［本文編輯：劉立平］