慢性主觀性頭暈的診療現狀

陳勝茹，朱 創，宋英利，韓斗升

慢性主觀性頭暈的診療現狀

陳勝茹，朱 創，宋英利，韓斗升＊

慢性主觀性頭暈（CSD）是一類由前庭性疾病和精神性疾病之間交互反應而產生的臨床綜合征。它由行為因素介導或心理因素參與，表現為非旋轉性頭暈、主觀不穩感、頭重腳輕、頭脹滿感等。器質性頭暈或眩暈疾病與精神心理性因素在CSD的發生發展過程中交互作用，其臨床診斷要點側重于核心臨床癥狀，其治療包括藥物學治療，心理干預-認知行為療法，以及前庭康復相結合的方法。現就CSD的機制、診斷、治療現狀進行綜述。

慢性主觀性頭暈；精神心理因素；認知行為療法；前庭康復訓練

慢性主觀性頭暈（chronic subjective dizziness，CSD）是一種以慢性非旋轉性頭暈或主觀不平衡感，對運動刺激高度敏感，對復雜視覺刺激或精細視覺任務耐受差為特點的臨床綜合征。頭暈、眩暈在一般人群中的發生率可達20%～30%，其發作常使患者焦慮和恐懼［1］。大多數頭暈可通過詳細問診獲得準確病史而得到明確診斷，但臨床上還遇到一類患者，其頭暈表現為含糊難于描述的頭昏或頭暈，查體無明顯陽性體征，這一疾病長期困擾臨床診治。醫學界較早已認識到精神心理因素可能對某些頭暈癥狀起到關鍵作用并對此進行了大量研究，鑒于這些研究，Staab等提出了慢性主觀性頭暈（chronic subjective dizziness，CSD）的概念［2］。

1 CSD的概念

CSD的概念由Staab和Ruckenstein在2004年—2005年首次提出，反映了精神因素與神經科-耳科疾病之間的緊密聯系。人們很早就認識到心理因素對正常人平衡功能的影響。例如處于焦慮、抑郁狀態或具有焦慮、抑郁特質的人，有依賴視覺信息維持平衡的傾向性，即使視覺信息是錯誤的，與前庭系統提供的正常平衡覺相矛盾，也傾向于接受視覺信息。因此視覺的暗示干擾了前庭系統對平衡功能的影響，這一類慢性頭暈疾病往往由行為因素介導，或心理因素參與，或產生心理后果，由于缺乏認識，籠統稱之為“心因性頭暈“［3］。 德國學者 Brandt于1996年提出恐懼性姿勢性眩暈的概念（phobic postural vertigo，PPV），將其核心癥狀界定為：（1）主觀性頭暈及不穩感，可伴有自主神經功能紊亂；（2）身體擾動性幻覺，癥狀具有慢性特點，癥狀可有起伏或減輕趨勢但從未消失過［4］。 Jacob 等［5］定義了空間運動不適（space motion discomfort，SMD），主要癥狀為：（1）不能根據視覺或深感覺信息進行正常空間定位；（2）對正常運動不適感和平衡不安全感。英國的 Bronstein［6］定義了視覺眩暈（visual vertigo，VV）這是對復雜視覺刺激環境高敏感性反應而產生的一種頭暈不穩感覺，通常在人流穿梭的超市、商場等環境行走時發生，視覺與其他感覺信息沖突時過度依賴視覺信息為誘發因素。但上述概念無法對“心因性頭暈”的臨床特征進行準確、全面的概括。因此，Staab團隊在前人研究的基礎上，提出了CSD的概念，指長期（不少于3個月）的非旋轉性頭暈及主觀不穩感，對運動刺激高度敏感，在復雜視覺環境中可有癥狀嚴重化。

2 CSD的病因與發病機制

CSD青春期至成年后均可發病，女性略多于男性，目前國內尚無準確的發病率文獻報道，國外也未有大樣本多中心的研究，其在人群中的發病率有賴于進一步研究。目前的研究認為，CSD主要分3種類型：（1）心因型。這一類型見于無器質性疾病包括沒有器質性前庭疾病的病人，頭暈不穩定慢性癥狀是原發性焦慮疾病的表現，在驚恐癥最常見。病人的精神性疾病達到了可以診斷的標準，屬于原發性心因型CSD，占所有CSD病人的1/3。剩下的2/3均與短暫性器質性疾病誘發急性眩暈或頭暈有關，隨著軀體性疾病好轉但沒有及時形成完全性代償，持續性的頭暈和不穩癥狀逐漸以CSD形式出現，激發形成了精神癥狀。這2/3多與軀體性器質性疾病相關，由于相關方式不同分為兩類。（2）神經耳源型。這一類型發生在之前沒有焦慮等精神性疾病的病人，約占1/3，急性神經耳源性疾病發作早期焦慮水平較高，隨著器質性疾病好轉但是焦慮水平未有下降，繼發了焦慮和抑郁疾病等精神性疾病。（3）交互型。這一類型發生在先前有焦慮疾病病史或具有焦慮特質/傾向的病人，急性前庭疾病發作之后，導致先前存在的焦慮疾病因此惡化加劇。這一類型器質性和心因性兩種因素同時存在相互作用，約占 1/3［7］。

CSD疾病的病理生理機制目前難以系統清晰闡述，但從宏觀上講，其本質是前庭性疾病和精神性疾病之間交互反應而產生的一種病態性代償。心理因素在慢性頭暈形成過程中起重要作用。前庭-杏仁核通路是目前的重要學說，焦慮狀態與平衡信心相關，長期的威脅-焦慮狀態會發展為病理狀態。杏仁核是一個本能性威脅評估中樞，與杏仁核相連的皮質邊緣系統會把關注中心轉向新的刺激，眶額部皮質介導姿勢性威脅反應，影響人的運動和平衡控制［8］。

除了前庭-杏仁核通路外，Indovina通過比較18例CSD和18名健康者的聲刺激后功能性磁共振成像結果，評估的大腦活動，與健康者相比，發現前庭性眩暈和焦慮相關的過程在大腦中重疊，特別是在腦島和海馬，前庭皮質與海馬、額下回和前扣帶皮質存在交互連接，減少前庭皮質的刺激也明顯減輕上述部位的腦電活動［9］。

3 CSD的臨床表現與診斷要點

CSD臨床特征包括：（1）核心癥狀為超過3個月的持續性非眩暈性頭暈或主觀性不平衡感，可能會有頭暈，頭昏，頭重，感覺自身與所處環境分離，身下地板移動感等；（2）癥狀出現沒有具體誘因，但會因以下情況惡化：對自身運動或外界物體運動的慢性高度敏感性造成感覺不適；癥狀在有復雜視覺刺激的環境中惡化，如行走在人流穿梭的街道或超市時；（3）癥狀于直立位時最嚴重，臥位時消失或減輕。

由于CSD涉及精神性因素，早期診斷尤為重要。如果患者是由以前的器質性前庭疾患演變而來的，其發生多與治療不徹底不及時致使沒有形成完全性前庭中樞代償機制有關。CSD的診斷要點包括以下幾個方面：（1）軀體癥狀見臨床特征部分；（2）病史和體格檢查：無活動性的耳科及神經系統疾病、無明確導致頭暈的治療包括藥物；（3）既往史包括可能有前庭性眩暈或頭暈，頭暈/不穩感在器質性疾病結束后至少持續3個月或以上；（4）影像學檢查：顱腦影像學檢查結果排除顱腦、內聽道重要的解剖病變；（5）心理學量表發現臨床上明顯的焦慮或抑郁狀態［10］。

4 CSD的治療

隨著醫學的發展，有關CSD的藥物、心理和康復的干預研究不斷被發表。采用下面列出的干預手段，大多數CSD患者的癥狀能夠有顯著改善甚至徹底根除。

4.1 藥物治療 如果患者有活動性前庭疾病的依據，應及時治療前庭性疾病。如果病人病史、查體及前庭功能檢查未發現異常或顯示已代償，則一線藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥（SSRIs），主要有：鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀等。雖然還沒有大樣本隨機對照研究數據，但一些小樣本無對照研究支持SSRIs對慢性頭暈的治療作用。藥物治療，要維持至少1年或1年以上才能減少復發。SSRIs通常從小劑量開始，逐步加大劑量，因此可能需要8～12周才能產生完全治療作用［11］。SSRIs可能通過杏仁核和前庭中樞通路兩個層面對CSD產生藥物治療作用。

4.2 心理行為干預治療（cognitive behavior therapy，CBT） 主要是通過認知行為療法治療焦慮癥或抑郁癥，但對于CSD伴隨的軀體癥狀作用不大。主要針對CSD產生的行為認知層面問題，例如恐懼回避性行為，對頭暈的恐懼性想法，以及一些消極思維，對CSD早期進行認知行為療法效果顯著，但對于長期CSD病人療效有限［12］。早期認知行為療法可顯著減輕頭暈和頭暈相關性回避癥狀，這種情況下的治療療效可以持久，與其他方法結合使用效果更好。

4.3 前庭康復訓練（vestibular rehabilitation，VR）

適用于焦慮抑郁障礙程度較輕、伴有慢性前庭功能障礙、主訴不穩感恐懼摔倒者。越早開始前庭康復，效果越好，即使已經患了CSD，如果能堅持前庭康復訓練，仍能使前庭代償機制得以繼續發展，逐漸形成較完全的代償［13］。前庭康復由兩大部分組成，前庭眼動反射康復（VRT）和前庭脊髓反射康（（BRT）。VRT主要通過頭眼協調性固視機制進行康復，BRT主要由步態平衡訓練構成，主要涉及軀體和下肢的康復治療，CSD的前庭康復更側重BRT防猝倒康復。

4.4 自體訓練 自體訓練 （autogenic training，AT）是以催眠狀態為基礎，通過自我暗示的6種精神性練習，減輕患者的緊張和壓力。AT影響了人體自主神經，能夠減輕因應激誘導的心理疾患。AT可減輕患者的焦慮，輔助SSRIs藥物達到全面而有效地控制癥狀。

綜上所述，頭暈與焦慮障礙相關，許多患有神經耳科疾病的患者常合并有精神因素（焦慮障礙最常見），這些精神因素參與并維持了頭暈的存在。當患者持續性非旋轉性頭暈超過3個月時，應考慮CSD的可能。雖然這類患者的頭暈癥狀持續時間較長，但大多數患者可以從系統的綜合治療中獲益，包括藥物治療、心理治療、VR和CBT。

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Current diagnosis and treatment of chronic subjective dizziness CHEN Sheng-ru①，ZHU Chuang，SONG

Ying-li，et al.①The Clinic of Army Staff Dept.，North War-area，Jinan，Shandong 250001，China

Chronic subjective dizziness （CSD） is clinical syndromes characterized with the interaction between vestibulopathy and neurologic disease，which could perform nonspecific persistent sensations of dizziness，subjective imbalance，lightheadednessand/orfullnessin the head.This syndroncscould be mediated by behaviors，or by mental factors.CSD indicates relationships between chronic dizziness and acute vestibular or psychiatric disorders，including neuro-otologic type，psychiatric type or interactive type.The key steps to dignose CSD focus core clinical symptoms，the treatment includes vestibular rehabilitation therapy，pharmacologic interventions and psycho-behavioral interventions （cognitive behavioral therapy），etc.This paper reviewes their pathogenesis，and current diagnosis&treatment.

Chronic subjective dizziness；Psychologicalfactors；Cognitive behaviortherapy；Vestibular rehabilitation training

R741

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.037

250001山東濟南，北部戰區陸軍參謀部門診部 （陳勝茹，宋英利，韓斗升）；250000山東濟南，解放軍71939部隊（朱創）

韓斗升，Email：348240042@qq.com

［2017－03－31 收稿，2017－04－28 修回］ ［本文編輯：王軍紅］