不同皮瓣修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損的療效比較

張小鋒, 高秋芳, 張萬鋒, 馬亞軍, 牛雪濤,吳寶恩, 賀亞文

(陜西省漢中市中心醫院, 1. 燒傷科; 2. 手術麻醉科, 陜西 漢中, 723000)

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不同皮瓣修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損的療效比較

張小鋒1, 高秋芳1, 張萬鋒1, 馬亞軍1, 牛雪濤1,吳寶恩1, 賀亞文2

(陜西省漢中市中心醫院, 1. 燒傷科; 2. 手術麻醉科, 陜西 漢中, 723000)

膝關節周圍皮膚軟組織缺損; 皮瓣; 創面修復; 效果

膝關節周圍皮膚軟組織缺損臨床較為常見，大部分由燒傷、交通事故及擠壓傷所致，以開放性損傷多見[1]。人體膝關節周圍皮膚軟組織相對薄弱，組織缺損常伴髕骨、韌帶外露，通常需采用皮瓣移植修復。膝關節周圍皮膚軟組織缺損修復不僅需重視功能重建，還需確保理想的外觀，通常建議選擇薄而柔軟且耐磨的皮瓣進行移植。本研究探討不同皮瓣修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2015年7月本院完成皮瓣修復的36例膝關節周圍皮膚軟組織缺損患者的臨床資料。所有患者均在傷后3 h～14 d入院，均為外傷性脛骨上段、膝關節周圍及膝部周圍軟組織缺損，伴肌腱或骨外露; 均完成皮瓣修復，且臨床資料完整。其中男23例，女13例; 年齡20～53歲，平均(35.6±2.4)歲; 致傷原因：交通事故17例，高空墜落8例，重物砸傷10例，機械性損傷1例; 伴脛腓骨骨折13例，髕骨骨折5例; 缺損部位：膝部6例，股骨下側3例，小腿上方1/3處22例，小腿中1/3處5例; 徹底清創后軟組織缺損面積4 cm×5 cm～20 cm×15 cm; 其中采用游離背闊肌肌皮瓣修復5例，腓腸肌肌皮瓣修復8例，小腿后側皮瓣+腓腸肌肌瓣修復3例，股骨外側逆行島狀皮瓣修復10例，股骨后側逆行島狀皮瓣修復3例，隱動脈皮瓣修復7例。

1.2 方法

① 游離背闊肌肌皮瓣修復。本組5例膝內側、合并骨髓炎或膝前下端缺損者均采用游離背闊肌肌皮瓣修復，皮瓣面積15 cm×5 cm～18 cm×6 cm, 以髂嵴中線至腋窩皺劈連線為軸線，自背闊肌上緣作切口，充分暴露背闊肌前側，牽拉暴露胸背動脈血管蒂，分離血管蒂至背闊肌，切開肌皮瓣下、后緣，離斷背闊肌遠端，自肌層掀開肌皮瓣，分離背闊肌至血管蒂肌肉點，分離胸背動脈起始點，游離肌皮瓣。并作胸背動脈、受區旋骨外側動脈降支、淺動脈側及胸背靜脈與受區靜脈吻合。② 腓腸肌肌皮瓣修復。本組8例膝部洞狀缺損、假體外露或需進行髕韌帶重建者均采用腓腸肌肌皮瓣修復，3例采用小腿后側皮瓣+腓腸肌肌瓣修復3例，皮瓣面積15 cm×5 cm～20 cm×15 cm, 取腓腸肌內側頭肌皮瓣，自小腿內側做縱行切口，掀起深筋膜，確認血管蒂，作肌皮瓣下側、外側切口，保護腓腸神經、小隱靜脈，游離肌皮瓣，轉移至膝關節創面，需重建髕韌帶者，向上翻轉腓腸肌，在伸膝位、髕韌帶近端處縫合遠側腱性區域，近端部分則固定于髕韌帶遠端或脛骨粗隆處。③ 股骨外側逆行島狀皮瓣修復，本組10例膝前或膝外側中部或較大面積缺損者采用股骨外側逆行島狀皮瓣修復，皮瓣面積9 cm×8 cm～19 cm×15 cm, 以髂前上棘到髕骨外側上連線中線處為皮瓣中心，髕骨外上側5 cm為旋轉點，根據患者創面具體情況，設計含旋股外側動脈降支的皮瓣，切開皮瓣側緣分皮膚至深筋膜，外翻深筋膜下皮膚，定位旋股外側動脈降支，自上而下分離穿支，攜帶于皮瓣內，沿降支向下分離支髕骨外上側，自穿支出發上端結扎，離斷降支近端，將皮瓣轉移至受區。重建髕韌帶者，取皮瓣時多攜帶部分闊筋膜，縱向折疊后將其縫合于髕韌帶斷端處。④ 股骨后側逆行島狀皮瓣修復。本組3例膝后側皮膚缺損者采用股骨后側逆行島狀皮瓣修復，皮瓣面積12 cm×8 cm～17 cm×12 cm。以同側第3穿支動脈支為蒂，以股骨內外踝連線中線上側10 cm為旋轉點，設計皮瓣，于皮瓣單側做縱行側開，于深筋膜下端瞎開皮瓣，確認腱肌、膜肌、股二頭間隙血管穿支進入皮瓣，掀開皮瓣，形成逆行島裝皮瓣，并轉移至創面。⑤ 隱動脈皮瓣修復。本組7例膝前側、內側小面積缺損者采用隱動脈皮瓣修復，皮瓣面積7 cm×5 cm～15 cm×9 cm。皮瓣軸線為膝內側中線平行于下肢縱軸標記處，軸線雙側5 cm、上至膝上側10 cm, 下至膝下20 cm范圍設計皮瓣，大腿內側做10 cm縱切口，暴露縫匠肌，鈍性分離，定位膝降動脈、靜脈及下隱靜脈，以下隱動脈、靜脈及其神經為蒂，且皮瓣前后下側，深筋膜下側掀開皮瓣，確保下隱動靜脈及神經蒂包含于皮瓣內，并經皮下隧道轉移至受區。術后所有患者均予常規抗血管痙攣、抗感染、抗凝干預。

1.3 觀察指標

觀察術后所有患者皮瓣存活及創面愈合情況，術后均完成15個月隨訪調查膝關節功能恢復情況及患者皮瓣外形及質地恢復情況，統計術后并發癥。

1.4 膝關節功能恢復判定

參照美國膝關節協會(AKSS)評分標準[2], 包括疼痛、穩定性、關節活動度等方面，總分200分，評分越高，表示患者膝關節功能恢復越好。

2 結 果

36例患者共36個組織皮瓣修復創面，其中33例患者所移植的組織皮瓣均存活，無1例出現血管危象，供、受區均愈合，3例組織皮瓣遠端呈部分壞死，其中游離背闊肌皮瓣1例、隱動脈皮瓣1例、股前外側逆行島狀皮瓣1例，3例患者均經擴創后再植皮及修復后皮瓣均愈合。所有患者均完成15個月隨訪調查，組織皮瓣外形、質地、感覺均恢復良好, 36例患者膝關節功能評分為(164.2±10.5)分，其中34例患者膝關節功能恢復良好，膝關節功能正常，可正常行走，患者足背外側、外踝、小腿下段后側皮膚感覺正常，2例患者出現膝關節僵硬。

典型病例：男, 28例，交通事故所致左膝前側皮膚組織卻算，肌腱、髕骨均外露，外院行急診清創縫合術，術后1周切口部分裂開，肌腱、骨外露，轉入本院，入院次日清創后，創面面積約為6 cm×6 cm, 采用隱動脈皮瓣修復創面，取皮瓣面積7.0 cm×6.5 cm, 經皮下隧道轉移至創面，供區拉攏縫合，術后皮瓣血運恢復良好，術后14周拆線后出院，隨訪12個月，膝關節功能恢復良好。

3 討 論

人體膝關節位置較為表淺，關節內外側、前方均無肌肉覆蓋，若遭受交通事故、暴力撞擊出現皮膚組織壞死或缺損后未及時進行修復處理，可能增加創口感染、關節腔感染、創口愈合不良等不良事件發生率，影響患者膝關節功能，降低患者生活質量。目前對膝關節周圍皮膚組織缺損的治療方法包括帶蒂皮瓣轉位術、局部皮瓣轉移術及游離皮瓣轉位術等[3]。對其治療原則主要在徹底清創的基礎上取適當組織皮瓣修復缺損組織，必要者輔以肌腱、韌帶重建，盡可能保留患者膝關節功能。

目前用于膝關節創面修復的組織皮瓣較多，以小腿為供區，常用皮瓣包括隱動脈皮瓣、腓腸肌肌皮瓣; 以大腿為供區，常用皮瓣則包括股前外側逆行島裝皮瓣、膝上外側皮瓣、股后側逆行島狀皮瓣等。膝關節周圍皮膚軟組織缺組織皮瓣的選擇首先取決于其缺損部位、范圍、程度及韌帶損傷狀況，其次選擇供區皮瓣時同時需考慮患者性別、年齡及醫師技術等因素[4]。一般建議對膝關節周圍較大面積皮膚軟組織缺損的患者，首選游離背闊肌肌皮瓣進行修復，此區域皮瓣可供切取面積較大，抗感染能力強，且血運好，適用于修復較大創面軟組織損傷; 而游離股前外側皮瓣所修復創面面積則相對較小，其通常需與肌皮瓣聯合移植可修復膝關節周圍廣泛軟組織缺損[5]。此外，膝關節廣泛性軟組織缺損也可采用股前外側逆行島狀皮瓣聯合小腿皮瓣進行修復。本研究中10例膝前或膝外側中部或較大面積缺損者采用股骨外側逆行島狀皮瓣修復，5例較大面積缺損者采用游離背闊肌肌皮瓣進行修復，均獲取較好的效果，與陽純兵等[6]研究結論一致。但必須注意游離皮瓣修復大面積膝關節皮膚軟組織缺損其受區血管選擇相對困難，在行同側股前外側逆行島狀皮瓣修復時，必須確認患者膝上外側旋股外側動脈降支是否存在逆行血管蒂[7]。

而對膝關節周圍洞狀缺損，且伴骨髓炎的患者則通常建議采用腓腸肌肌皮瓣修復，本研究中，8例膝部洞狀缺損、假體外露者均采用腓腸肌肌皮瓣修復，術后隨訪證實患者供血血供恢復良好，則愈合優良。對膝前側中度缺損患者，早期常采用隱動脈皮瓣修復[8]。該區域皮瓣血供好，且伴隨感覺神經，適用于膝前皮膚缺損修復。但需注意，一般隱動脈皮瓣無法行直接拉攏縫合處理，需配合植皮，對患者下肢外觀可能產生一定的影響，因此部分女性可接受度低。毛炳焱等[9]發現，隱動脈皮瓣修復后可能引起供區小腿及足內側感覺遲鈍，同時可能增加痛性神經瘤風險。因此，多傾向于應用股前外側逆行島狀皮瓣進行修復，其取材方便，且厚薄度適中，外形好，修復范圍廣，且可實現直接縫合[10]。本研究中10例患者均采用股前外側逆行島狀皮瓣修復，修復后患者血供恢復良好，創面愈合好。另，對合并髕韌帶缺損患者，多建議在創面修復的同時完成髕韌帶重建，一般提倡選用股前外側皮瓣，在切除皮瓣時，為實現髕韌帶重建，需根據患者髕韌帶缺損選擇部分闊筋膜，亦可選擇腓腸肌皮瓣進行重建處理。本研究中伴髕韌帶缺損患者均進行髕韌帶重建，獲得了較好的效果。

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2017-01-18

R 329

A

1672-2353(2017)07-121-02

10.7619/jcmp.201707036