急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯的心電圖診斷探討

陳慧利（河南省滑縣人民醫院滑縣456400）

●診療經驗●

急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯的心電圖診斷探討

陳慧利
（河南省滑縣人民醫院滑縣456400）

目的：分析急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯的心電圖診斷。方法：選取我院2016年3月～2017年3月接診的60例完全性左束支傳導阻滯患者作為研究對象進行回顧性分析，經過心肌酶學的診斷，其中10例檢查為急性心肌梗死。觀察急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯患者心電圖，并與完全性左束支傳導阻滯患者的心電圖特征進行比較。結果：單純完全性左束支傳導阻滯患者的J點能夠有效辨識，T波為正負雙向或倒置，弓背向上抬高0.4 mV；急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯患者的J點不明顯，無法有效辨識，T波呈現直立，弓背抬高0.8 mV。結論：對急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯患者進行心電圖診斷，發現QRS的Q波和主波向下，結合規律性ST-T演變進行判斷，并以心肌酶學變化進行協助診斷，對急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯患者診斷意義重大。

急性心肌梗死；完全性左束支傳導阻滯；心電圖；診斷

急性心肌梗死發病急，進展快，病死率高，為臨床常見急重癥[1]。在基層醫院或院外的急救過程中，由于缺乏心肌酶學的檢驗及診斷條件，則要依靠心電圖作為臨床診斷的重要依據。若急性心肌梗死患者合并有完全性左束支傳導阻滯，或在完全性左束支傳導阻滯的基礎上同時出現急性心肌梗死，由于完全性左束支傳導阻滯會導致心室初始除極向量方向發生改變，掩蓋了急性心肌梗死的典型心電圖特征，臨床診斷難度加大，極易錯失患者最佳治療時間，威脅患者生命安全[2]。對此，我院展開急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯的心電圖診斷分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年3月～2017年3月接診的60例完全性左束支傳導阻滯患者作為研究對象進行回顧性分析。其中，男34例、女26例，年齡46～80歲、平均年齡（52.8±3.27）歲。所有患者經心肌酶學診斷，檢查為急性心肌梗死患者10例。其中，男6例、女4例，年齡48～76歲、平均年齡（54.7±2.85）歲。10例急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯患者，均符合臨床診斷標準，存在血清心肌標志物濃度改變、缺血性胸痛等現象。

1.2 檢查方法由兩名臨床診斷經驗豐富的醫師，對急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯患者心電圖進行觀察分析，并與完全性左束支傳導阻滯患者的心電圖特征比較。完全性左束支傳導阻滯患者心電圖的QRS波群呈現寬闊而頂端粗鈍的R波，沒有q波和S波；ST段呈水平或向下傾斜趨勢。急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯患者的診斷具有一定難度，是由于左束支傳導阻滯時心室開始除極向量即已發生改變，左心室各部如有心肌壞死，則相應導聯不會出現Q波。

2 結果

10例急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯患者中，3例廣泛性前壁心肌梗死，V1～3呈rS型導聯，V6導聯QRS波群頂端呈粗鈍且寬闊的R波，V1～4的ST段弓背呈0.3～0.5 mV抬高，V5、V6、Ⅰ、aVL導聯的ST段呈0.1～0.2 mV斜上方抬高；4例下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯均為QS型，ST段弓背呈0.3～0.5 mV抬高，T波呈直立；3例前間壁心肌梗死，V1、V2、V3導聯ST段單向弓背呈0.4～0.8 mV抬高，T波呈直立，無法有效辨識J點。通過心電圖特征分析發現，單純完全性左束支傳導阻滯患者的J點能夠有效辨識，T波為正負雙向或倒置，弓背向上提高0.4 mV；急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯患者的J點不明顯，無法有效辨識，T波呈現直立，弓背抬高0.8 mV。

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化速度的加快，急性心肌梗死的發病率持續上升，對老年患者的生活質量和生命安全造成嚴重威脅。急性心肌梗死主要是由于心肌缺血、缺氧導致的部分心肌急性壞死現象，臨床主要表現為持續性胸骨劇烈疼痛、心律失常、循環功能障礙、心力衰竭及發熱，白細胞計數與血清心肌損傷標記酶升高；同時，急性心肌梗死患者還存在心電圖的演變[3～4]。

完全性左束支傳導阻滯是室內阻滯的一種，當某一束支傳導阻滯時，心室的除極首先在正常束支分布心肌進行，除極發生時不僅同步而且快速，之后通過心室肌緩慢傳導，最后使發生束支傳導阻滯分布區域的心肌除極[5]。因此，從心電圖特征看，QRS波前半部分形態和時間正常，后半部分時間延長、形態發生變化，且QRS波后半部分的向量朝向出現束支傳導阻滯分布心肌的區域。急性心肌梗死多發生在冠狀動脈粥樣硬化性狹窄的基礎上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板在破裂斑塊表面聚集，形成血栓，阻塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血壞死。此外，心肌耗氧量的驟增或冠狀動脈痙攣也可誘發急性心肌梗死。

本研究結果顯示，單純完全性左束支傳導阻滯患者的J點能夠有效辨識，T波為正負雙向或倒置，弓背向上提高0.4 mV；急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯患者的J點不明顯，無法有效辨識，T波呈現直立，弓背抬高0.8 mV。說明若完全性左束支傳導阻滯患者的持續性胸骨劇烈疼痛、循環功能障礙、心律失常等臨床癥狀出現超過12 h，就可初步判斷為合并急性心肌梗死，需立即進行溶栓治療。產生傳導阻滯的原因是正常患者的左右心室均可正常除極，而完全性左束支傳導阻滯患者左主干出現堵塞，左右心室無法同時進行除極。急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯時，心電圖起始量是從右向左，通過胸前導聯，可記錄到QS波。

綜上所述，對急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯患者進行心電圖診斷時，若發現QRS內Q波和主波向下，可結合ST-T段規律性演變過程，并且使用心肌酶學的變化進行協助診斷，為臨床治療提供可靠依據。

[1]馬建平.急性心肌梗死急性期合并右束支傳導阻滯的臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2014,12(3):293-294

[2]王秀芳.心電圖在急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯患者診斷中的價值[J].海南醫學院學報,2014,20(5):719-720

[3]毛曉娟.B型預激綜合征合并完全性左束支傳導阻滯誤診1例[J].中國社區醫師,2014,30(9):131,134

[4]盧競前,楊鋒,張洲,等.急性下壁心肌梗死急診介入術致完全性左束支傳導阻滯一例[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(9):986

[5]鞏潔,任暉,李靜,等.急性心肌梗死合并完全性右束傳導阻滯的臨床與預后分析[J].安徽醫藥,2016,20(2):332-334

R540.41

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.08.059

2017-07-25）