小兒蛛網膜囊腫伴硬膜下血腫9例病例分析*

杜紹楠，景治濤，關 舒，劉 志

中國醫科大學附屬第一醫院(沈陽110001)

小兒蛛網膜囊腫伴硬膜下血腫9例病例分析*

杜紹楠，景治濤，關 舒，劉 志△

中國醫科大學附屬第一醫院(沈陽110001)

目的：探討兒童蛛網膜囊腫合并硬膜下血腫的發病機制、影像學表現及治療方案。方法：回顧性分析9例我院收治年齡17歲以下經影像學診斷為蛛網膜囊腫合并硬膜下血腫患者，根據不同的臨床表現及影像學表現，選取不同的治療方案。結果：2例經局麻鉆孔引流術、二期開顱囊腫清除術，7例患兒開顱血腫、囊腫清除術，術后均恢復良好，囊腫消失無復發。結論：兒童患者中蛛網膜囊腫合并出血較為少見，蛛網膜囊腫與非創傷性硬膜下血腫的發生密切相關，綜合患兒個體的臨床表現、影像學特征選取不同的治療方案是治療此疾病的關鍵，進一步深入研究硬膜下血腫與蛛網膜囊腫的關系及病因學機制將有助于此類疾病的治療。

蛛網膜囊腫(Arachnoid Cyst，AC)是一種兒童較為常見的先天性神經外科疾病，是由于蛛網膜先天性發育畸形所導致的良性顱內占位病變，大多數患者無癥狀，多為體檢或伴有其他疾病時檢查所發現，少數病人可在顱腦外傷作用下或自發出現囊腫破裂伴發出血形成硬膜下血腫，此種疾病在兒童中更為少見，此類患兒在臨床診斷、手術方式、預后等方面與單純急性或慢性硬膜下血腫有所不同。

資料與方法

1 一般資料 采用我院2011年4月至2016年4月期間收治的經CT或MR檢查診斷為蛛網膜囊腫合并硬膜下血腫患兒共9例，其中男性8例，女性1例。其中3例有明確外傷史，外傷時間在5～50 d，患兒均在傷后即出現癥狀，但并沒有及時完善檢查及治療。余6例患兒均經詳細詢問病史后否認外傷史，且均以頭痛起病，發病至檢查診斷時間分別為7，14,15,30,60 d。

2 影像學表現 全部患者入院后均經CT和MRI檢查顯示蛛網膜囊腫位于顳極者8例，額部1例，硬膜下血腫位置與囊腫位置均為同側(其中左側7例，右側2例)，其中4例經CT平掃后可顯示相應位置低密度囊性占位病變，另5例經MRI平掃后顯示硬膜下血腫合并蛛網膜囊腫。6例患者MRI顯示囊腫呈長T1短T2信號的囊性影像，3例患者MRI顯示囊腫呈等或短T1長T2信號，提示囊內出血，可通過囊腫壁與硬膜下之間的界限加以確診。

3 臨床表現 全9例患者既往體健，其中8例以頭痛為首診，1例以走路不穩為主要變現，入院后詳細詢問病史，其中4例有嘔吐病史，嘔吐物為胃內容物，嘔吐呈非噴射狀；4例伴有對側肢體活動差或發麻的癥狀，相應肢體深淺感覺良好；2例患者出現頭痛進行性加重伴有言語不清的情況，聲音無嘶啞，其中1例伴有飲食嗆咳；2例患者出現癲癇的癥狀，自服抗癲癇藥物控制不佳。

結 果

全部患者中，2例患者病情較重，急診行硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術降低顱內壓力，術后經抗炎對癥治療，密切關注患兒神經體征變化，后予以二期行開顱囊腫摘除術，術后完全好轉，無并發癥出現，分別于術后3～6 d內出院，隨訪其中1例出現發熱，經積極抗炎治療后好轉；7例患者行相應位置開顱血腫清除、囊腫清除術，術后恢復良好，并于6～9 d內出院，隨訪程中發現1例出院后1個月顱內感染再次入院治療；在3例囊內型出血患者中，全科討論后均經開顱手術治療，術后恢復良好，隨訪復查無復發，均能正常工作、學習、生活。

討 論

蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫在兒童中非常少見。此疾病早在 1971 年就被 Robinson 提出，后續病例報道也相對少見，Mori等[1]指出在年齡相對較小的患者中，蛛網膜囊腫是患硬膜下血腫的高危因素，但是其具體詳細的發病原因機制尚未明確，現多數學者認為[2-3]，硬腦膜下邊界細胞可在顱腦外傷或腦脊液沖擊等其他刺激因素作用下，蛛網膜囊腫內壓力發生變化，囊壁周圍橋靜脈破裂出血后，囊壁發生炎癥反應,形成肉芽組織的包裹外膜,而受累血管在多種細胞因子參與下反復的凝血出血導致邊界細胞持續增生,新膜不斷形成,進而形成慢性硬膜下血腫。我院從2011年4月至2016年4月期間住院患者中診斷為蛛網膜囊腫病例173例，其中合并硬膜下血腫患者9例，其中3例可追溯硬膜下積液病史，證實了此種觀點的合理性。此外，我們在4例患兒手術過程中發現，在外層囊腫壁與硬腦膜之間存在廣泛的微小的連接血管，撕裂這些血管的過程中會有小范圍的滲血。進一步深入研究硬膜下血腫與蛛網膜囊腫的關系及病因學機制將成為治療此類疾病的關鍵所在。

CT可作為此疾病的首選檢查，但MRI是診斷硬膜下血腫是否與蛛網膜囊腫相關的必不可少的檢查項目，尤其對于較小的位于中顱窩底的蛛網膜囊腫，CT檢查容易造成偽影，MRI可清楚的顯示出囊腫與血腫之間的界限，可提高診斷的準確性。MRI是蛛網膜囊腫合并硬膜下血腫患者術前必不可少的檢查，許多學者認為，小兒蛛網膜囊腫即便不受創傷或輕微的外傷也容易引起血腫，那么我們是否可以考慮將MRI檢查作為已診斷為小兒蛛網膜囊腫患者的常規復查隨診篩查項目，尤其對于經常從事體育運動的兒童。在診療過程中更應當注意小兒無外傷性硬膜下血腫是否合并先天性蛛網膜囊腫的可能。

對于蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫患者，保守治療效果并不理想，應優先考慮手術治療[4]，現并沒有指南明確規定此疾病的手術適應證，但手術方案應該根據患者臨床表現及影像學資料進行合理選擇，結合患者病情從嚴把握手術指正，尤其對于兒童患者。具體的個性化手術方案我們采用梅文忠等學者[5]的基本原則。在我們所整理的患者中，2例患兒急診入院CT提示硬膜下血腫導致中線移位明顯，癥狀較重，完善MRI檢查后優先予以鉆孔引流術解除硬膜下血腫占位效應，術后密切關注患者生命體征，復查囊腫并無縮小，病情不平穩且癥狀有進行性加重趨勢，伴有癲癇、嘔吐等，全科討論后予以開顱囊腫摘除術，術后恢復較好。7例患兒入院后完善術前檢查，均行相應位置開顱血腫清除、囊腫清除術，積極處理術后并發癥，患者均恢復較好，復查囊腫均無復發，均能正常工作、學習、生活。

簡而言之，小兒蛛網膜囊腫合并硬膜下血腫是可診斷可治療的疾病。在臨床工作當中，當年輕患者CT提示硬膜下血腫且無明確外傷史應首先考慮合并蛛網膜囊腫可能性，早期的準確診斷對此疾病的治療和預后有著重大的意義。

[1] Mori K,Yamamoto T, Horinaka N,etal. Arachnoid cyst is a risk factor for chronic subdural hematoma in juveniles: twelve cases of chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst[J].J Neurotrauma,2002,19:1017-1027.

[2] Shim YS．Park CO，Hyun DK．etal．What are the causative factors for a slow，progressive enlargement of a chronic subdural hematoma[J]? Yonsei Med J,2007，48：210-217．

[3] Hong HJ，Kim YJ，Yi HJ，etal. Role of angiogenic growth factors and inflammatory cytokine on recurrence of chronic subdural hematoma[J].Surg Neurol，2009，71：161-165．

[4] 王科大,趙繼宗,李京生.蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫臨床分析[J].中華醫學雜志,2011,91(7):460-463 .

[5] 梅文忠，黃建煌，陳劍舞，等.小兒中顱窩蛛網膜囊腫合并慢性顱內血腫的個體化外科治療策略[J].福建醫科大學學報，2015，49(2)：116-119.

(收稿：2016-10-22)

*遼寧省百千萬人才工程資助項目(遼百千萬立項[2015]42號)

蛛網膜囊腫/并發癥 血腫，硬膜下 神經影像 兒童

R739.45

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.005

△通訊作者