沿面神經總干順行解剖面神經在腮腺淺葉切除術中臨床意義*

邵 淵， 毛 凡 ，白艷霞，張少強，李白芽，岳 媛△

1.西安交通大學第一附屬醫院(西安710061),2.陜西省山陽縣醫院 (山陽726400)

沿面神經總干順行解剖面神經在腮腺淺葉切除術中臨床意義*

邵 淵1， 毛 凡2，白艷霞1，張少強1，李白芽1，岳 媛1△

1.西安交通大學第一附屬醫院(西安710061),2.陜西省山陽縣醫院 (山陽726400)

目的：探討腮腺淺葉切除術中沿面神經總干順行解剖面神經方法的手術效果。方法：對我院收治的50例腮腺包塊患者行腮腺包塊及淺葉切除術，所有患者術中均采用經面神經總干順行解剖的方法解剖面神經，游離腮腺淺葉并切除，分析手術效果。結果：50例患者術中均經主干游離面神經， 3例患者術后出現輕度面癱癥狀，3月內均完全恢復，1例患者出現腮腺瘺，3周后恢復，無耳垂麻木、面部畸形等并發癥，無腫瘤復發病例。結論：沿面神經總干順行解剖面神經分支的方法解剖標志清晰、解剖路徑順暢、切除腮腺包塊徹底，是一種較好的減少面神經損傷的手術方式。

腮腺包塊是臨床上常見的疾病，術中須解離面神經并連同腮腺淺葉一并切除，根據病理結果決定進一步的治療方案，在腮腺淺葉切除的過程中面神經的處理是其關鍵的步驟[1]，如何能夠減少面神經的損傷是醫患雙方共同關注的問題。本科自2009年6月至2012年6月開展了50例腮腺淺葉切除手術，術中自面神經主干順行游離的方式顯露面神經，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 50例腮腺包塊患者中，男性31例，女性19例；年齡27～69歲，平均年齡41.6歲；腮腺包塊直徑小于2 cm的14例，2～4 cm的25例，大于4 cm的11例。術后病理結果：多形性腺瘤的27例，腺淋巴瘤11例，肌上皮瘤4例，嗜酸性淋巴肉芽腫3例，淋巴上皮瘤5例。腫瘤生長區域位于耳前區28例，耳垂下區22例。所有患者局部腫物均未侵犯腮腺咬肌筋膜，術前無面癱癥狀發生。

2 術前檢查 患者術前均行頜面腮腺區CT檢查，報告良性腫瘤的37例，6例報告囊性腫瘤，7例性質不能確定，所有患者均行腮腺區B型超聲檢查。

3 手術方法 手術均在全麻下進行，切口采用常規耳周區“S”形切口，上端達耳屏前區，下端繞過下頜角距下頜緣2～3 cm平行切開。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿腮腺咬肌筋膜淺層翻瓣后固定皮瓣，直接暴露腮腺手術區域。保留耳大神經后支，分離胸鎖乳突肌前緣并向后牽拉，游離腮腺上緣及后緣并向前下牽拉，在二腹肌后腹于外耳道骨壁交界處范圍，以外耳道軟骨三角突為標志向前下1 cm尋找面神經主干，沿面神經主干淺面分離顳面干和頸面干，用血管鉗在面神經表面掀起并上抬腮腺組織，形成“腮腺組織橋”。根據腮腺包塊的位置、大小設計腮腺組織切除范圍，選擇性游離面神經的分支。如腫物位于腮腺前區，腮腺導管水平以上，則沿顳面干順行解剖顳支、顴支、上頰支全段，距瘤體邊緣2 cm以上逐段切除腮腺淺葉，結扎斷端，解剖此區域范圍內的面神經下頰支、下頜緣支近頸面干部分。如腫物位于耳垂下區腮腺導管水平以下，則需全程解剖面神經頸面干、游離下頰支、下頜緣支、頸支全長，結扎面后靜脈，根據腫物的切除范圍游離部分顳面干分支，將腮腺包塊及鄰近腮腺淺葉一并切除，根據病理結果決定進一步手術方式。口腔修復膜覆蓋術區并固定，置放硅膠負壓引流管，縫合皮下組織及皮膚，術區常規加壓包扎。

4 術后隨訪 全部患者隨訪時間最短為2年，最長5年2個月。隨訪指標：面癱、耳垂麻木、面部畸形、病變復發等。

5 術后評價標準

5.1 面癱:輕度：可閉眼，鼻唇溝輕度變淺，安靜時無口角偏斜；中度：鼻唇溝變淺較明顯，安靜時可見輕度口角偏斜，額紋減輕；重度：鼻唇溝消失，額紋消失，不能閉眼，口角嚴重偏斜。

5.2 復發：術后3月、6月、12月復查CT或MRI，以后每年復查一次，根據檢查影像學結果確定有無復發。

5.3 面部畸形：輕度：面部對稱，患側較健側可見輕度凹陷畸形；中度：面部基本對稱，患側較健側可見明顯凹陷畸形；重度：面部明顯不對稱，患側嚴重凹陷畸形。

結 果

50例患者術中均完整游離面神經全段，2例患者術后出現輕度面癱癥狀，1例患者出現中度面癱癥狀，及時給予擴血管藥物、激素、神經營養藥物治療，3月內面癱均完全恢復，1例患者出現腮腺瘺，3周后恢復。無耳垂麻木、面部畸形等并發癥，全組患者術后隨訪中無復發病例。

討 論

腮腺位于耳周區，由頸深筋膜形成的筋膜鞘所包繞，臨床上以面神經為界分為淺、深兩葉。80%的腮腺良性腫瘤位于淺葉，腫瘤組織缺乏完整包膜，與鄰近正常組織無明顯界限，對于腮腺多形性腺瘤等病變，如行單純腫瘤切除，術后的復發率可達10%～45%[2]，術中完整切除瘤體及鄰近安全范圍內的腮腺淺葉對防止腫瘤的復發有重要的意義，目前對于腮腺良性腫瘤手術方式的選擇及安全邊緣范圍等問題國內外仍存在較大的爭議[3-4]。

在腮腺淺葉切除的手術中，最為重要的步驟是面神經主干及分支的解剖和保護，對于腮腺良性腫瘤，瘤體并不直接侵犯面神經，但多數神經的分支存在不同程度的粘連，術中應完全解離瘤體周圍面神經分支而避免面癱的發生。據報道，即使完整保留面神經結構的接受腮腺手術的患者，約25%～50%[5]出現程度不等的面癱。術中過多的分離、牽拉破壞面神經外血管系導致神經局部缺血、超微結構破壞與其有明顯的相關性。因此，術中面神經解剖路徑的順暢、減少神經的機械性微損傷對于防止其功能的受損至關重要。

目前在腮腺手術中面神經的解剖主要選用兩種方式：①從末梢到主干的方式，即從腮腺前緣尋找面神經顴支、頰支或從下頜緣尋找面神經下頜緣支逆向分離至主干，再由主干順行尋找面神經其他分支以完成腮腺淺葉的游離。②從面神經主干到末梢順行解剖面神經，以外耳道軟骨三角突為標志，分離腮腺后緣，牽拉胸鎖乳突肌和二腹肌后腹后在外耳道軟骨三角突前下1cm尋找主干，沿主干分離顳面干、頸面干，根據腫瘤的部位解剖相關的面神經分支。

本組患者均采用沿面神經總干順行解剖的方法進行，在手術中，因面神經出莖乳孔主干較粗、解剖位置恒定而較易尋找，所以手術時間較短。而面神經的損傷與其在術中暴露的時間有顯著的關系，隨時間的延長變性率增加[6]。從主干向分支解剖，多數不需要過分剝離面神經的分支，而且不易變動面神經分支的固有位置，從而減少了面神經的裸露時間，降低了手術后暫時性面癱的發生率[7]。順行入路在腮腺淺葉過程中還具有視野廣闊，出血少，創傷小等優點，對于腮腺瘤體與面神經分支粘連的病例中，可清晰的將面神經分支小心分離而避免損傷，缺點是如面神經主干處造成損傷，可使面神經功能的完全喪失。但相比從末梢到主干的逆行方式解剖面神經的方法，仍具有諸多優勢。而自末梢逆向解剖面神經的方法中，常因面神經周圍各分支細小且解剖位置難以恒定從而造成神經或周圍伴行小血管損傷，增加術后發生面癱的概率。如從面神經頰支起始，因其解剖變化較大，神經末梢與總干相比對機械性刺激更加敏感，如過多的觸碰、牽拉即可損傷。下頜緣支較細，分支較多，稍微的牽拉也可致其損傷[8]，目前研究證實，急性面神經損傷可導致神經被膜的纖維變性、軸突水腫或壞死、神經脫髓鞘改變及神經內壓增高[9]，從而引發術后的面癱發生。目前國內醫師對兩種手術路徑的選擇仍存在爭論。

本組50例患者中，均采取順行解剖面神經方法進行，未發生面神經主干及分支損傷的情況，術中均成功解離面神經全段及其分支， 2例患者術后出現輕度面癱癥狀，1例患者出現中度面癱癥狀，及時給予擴血管藥物、激素、神經營養藥物治療，3月內面癱均完全恢復。1例患者出現腮腺瘺，3周后恢復。無耳垂麻木、面部畸形等并發癥，全組患者術后隨訪中無復發病例。從本文的臨床結果看來，經面神經總干順行解剖分支的手術方式是一種較好的減少面神經損傷的手術方式，其臨床病例數目還有待于進一步擴大，遠期療效還需要更多的研究進行證實。

[1] 曹鐘義，錢 永，張 絢，等.腮腺手術中面神經解剖術式與面神經功能損傷的臨床研究[J].實用口腔醫學雜志，2012,28(5)：630-632.

[2] Tarakji B,Nassani MZ.Survey of opinions on the management of pleomorphic adenoma among United Kingdom oral and maxillofacial surgeons[J].Kulak Burun Bogas Ihtis Derg,2010,20(3):129-136.

[3] Barzan L,Pin M.Extra-capsular dissection in benign parotid tumors[J].Oral Oncol,2012,48(10):977-979.

[4] Papadogeorgakis N.Partial superficial parotidectomy as the method of chronic for treating pleomorphic adenomas of the parotid gland[J].Br J Maxillofac Surg,2011,49(6):447-450.

[5] 吳文藝，張麗婷，王朝陽，等.沿下頜緣支逆向解剖面神經在腮腺腫瘤手術中的臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2012,30(4)：466-468.

[6] 張軍生，劉延考，夏春鵬.腮腺手術與面神經功能損傷及術后恢復的關系[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007,11(17)：3234-3238.

[7] 王 震，張 巖，陳偉東，等.腮腺良性腫物手術方式選擇-面神經保護及功能保留[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,27(11)：611-612.

[8] 劉安堂.面神經頰支和下頜緣支的解剖及臨床應用研究進展[J].中國臨床解剖學雜志，2007,25(1)：106-108.

[9] Ikeda M,Kukimoto N.Plasma endothelin level in the acute stage of facial paralysis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1996,122:849-852.

(收稿：2016-07-18)

The clinical significance of the positive way facial nerve dissection method alongside the general stem in the shallow lobe parotidectomy

Shao Yuan,Mao Fan,Bai Yanxia,et al

Xi,an Jiaotong University the First Affiliated Hospital(Xi,an 710061)

Objective：To discuss the shallow lobe parotidectomy operation effect with the posive way facial nerve dissection method alongside the general stem.Method:To hold the parotid gland lump and shallow lobe parotidectomy for the 50 cases of the parotid gland lump ,all the patients underwent the posive way facial nerve dissection method alongside the general stem to separated the parotid shallow lobe and analysed the operation effect.Results: 50 patients facial nerve all be successfully separated through the positive way method,3 cases occurred slight facial paralysis symptom and recovered completely with 3 months,1 patient occurred parotid gland fistula sumptom and recovered with 3 weeks,without the ear lobe numbness、facial malformation complication occurred,without recurred cased during the follow-up period.Conclusion: The positive way facial nerve dissection method alongside the general stem in the shallow lobe parotidectomy show many advantages such as clear anatomical token、fluent anatomical tract、completely resection about the parotid gland lump,the method is a kind of good way that reduce the facial nerve injury incidence.

@Superficial lobe of parotid gland Surgery Facial nerve

@腮腺淺葉 外科學 面神經

R322.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.020

*陜西省科技攻關頂目(2014K11-01-01-09)

△通訊作者