類風濕關節炎手指伸肌腱病理性斷裂修復重建32例

閆相斌，賀鹍義

西安市第五醫院骨科(西安710082)

△通訊作者

類風濕關節炎手指伸肌腱病理性斷裂修復重建32例

閆相斌，賀鹍義△

西安市第五醫院骨科(西安710082)

目的：分析類風濕關節炎(RA)并發手指伸肌腱病理性斷裂的修復重建手術治療的臨床療效，探討研究類風濕關節炎并發手指伸肌腱病理性斷裂的病因、病例特點及臨床治療。方法：收集類風濕關節炎并發手伸肌腱斷裂患者22例，采用肌腱轉位或肌腱移植修復重建治療。結果：類風濕關節炎以滑膜和肌腱慢性炎癥伴局灶性壞死為主，采用肌腱移位術治療12例，游離肌腱移植術19例。1例術后發生肌腱粘連二次手術松解，優良率 85%。結論：RA患者手伸肌肌腱病理性斷裂，早發現、積極預防、早手術，手術治療效果顯著，功能恢復良好。

類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性、非特異性，累及大小關節的滑膜關節的自身免疫性疾病。以慢性、對稱性及進行性多關節炎為主要臨床癥狀，與遺傳、感染、性激素等有關[1]。RA患者并發滑膜炎致手指伸肌腱病理性斷裂致手指背伸功能障礙，治療多采用肌腱修復重建治療，糾正手指背伸功能障礙。本研究采用肌腱修復重建治療RA患者手伸肌肌腱病理性斷裂，臨床療效確切，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我科2008年4月至2014年12月手伸肌肌腱病理性斷裂的RA患者31例，女22例，男9例，平均年齡在(58±3)歲，左手13例，右手18例，病程15～33年，平均(18±6)年，RA患者均符合類風濕性關節炎診斷標準，主要臨床表現為受累掌指關節背伸功能障礙，無腕關節背側疼痛；部分患者腕背側可觸及皮下回縮的肌腱斷端，單根或多根伸指肌腱斷裂，環小指或中環小指伸指肌腱斷裂；手正位X線片示腕骨關節間隙狹窄，腕骨和尺橈骨變性、受損、骨質疏松，掌指關節破壞、脫位、尺偏畸形。

2 手術方法 31例RA患者全部采用改良的Kessler法縫合肌腱治療RA患者手指伸肌腱斷裂。在臂叢麻醉下，在VI區的骨纖維管內可見伸指肌腱的斷端，肌腱斷端遠端灰白無光澤，近端回縮，游離探查兩斷端被暗黃色瘢痕結節包裹。伸指肌腱VI區滑膜增生肥厚，尺橈骨遠端及腕骨關節面破壞、增生。31例行相鄰協同肌肌腱轉移或移植動力腱移植術：小指伸肌腱斷裂7例，采用食指固有伸肌腱轉位修復；環小指伸肌腱斷裂5例，采用環指伸指肌腱遠側斷端與中指伸指肌腱端側八字或褥式縫合，食指固有伸肌腱移位修復小指伸指肌腱，切除增生滑膜，修整增生骨質及關節面。中環小指肌腱VI 區斷裂19例，應用行掌長肌腱作為移植動力腱游離移植；橈側腕短伸肌腱作為移植動力腱游離移植：取腕關節背側 “S”形切口，切除增生滑膜，清理尺骨骨贅，固定尺骨小頭，暴露中環小指伸肌腱遠端，修整斷端，在第三掌骨基底處暴露、剝離、牽出橈側腕短伸肌腱，腕關節背伸 30°，中環小指伸直180°，將橈側腕短伸肌腱與中環小指伸肌腱作編織縫合。其中1 例38年RA病史患者右側中環小指 VI 區自發斷裂行掌長肌腱游離移植修復指伸肌腱，13年后左側中環小指 VI 區自發斷裂，食指固有肌腱有部分斷裂且病理性損傷，斷端回縮缺損大，行橈側腕短伸肌腱轉移修復，中環小指聯動伸指。

3 術后處理 術后給予石膏托或支具固定于伸腕、四指過伸10～20°位4周，去除外固定后行腕關節、掌指的主、被動功能鍛煉。記錄并觀察術后患者手指背伸功能恢復時間和掌指活動程度及術后并發癥等。

4 觀察指標 分別采用ELISA法對掌指關節活動程度、對指功能、伸指肌力、手指背伸功能恢復時間、根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]進行測定。

5 統計學方法 用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，t檢驗比較計量資料，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

依據中華醫學會手外科學會手部肌腱修復后功能評定標準，31例術后優良率達85%。環指伸指肌腱遠側斷端與中指固有肌腱編織縫合，環指與中指聯動伸指。食指固有伸肌腱轉位重建小指伸指肌腱，術后小指掌指關節可單獨伸直。掌長肌腱游離移植修復重建中環小指伸指肌腱斷裂，中環小指掌指關節聯動伸直。術后隨訪3～6個月，未發現肌腱重新斷裂，8周后拇指屈伸、對掌功能恢復正常。1例行掌長肌腱游離移植發生肌腱黏連，行二次手術松解，29例患指功能屈伸功能恢復，無疼痛無術后斷裂、術后粘連。術中標本病理檢驗提示：大量中性粒細胞、漿細胞浸潤充斥于肌腱束與滑膜間，呈肌腱膠原纖維樣變伴局灶性壞死，以慢性滑膜炎為主。

經肌腱修復重建手術治療后，患者手指背伸功能恢復時間下降；患者掌指關節活動程度、背伸肌力均增加。經統計學分析關節活動程度、手指背伸肌力、手指背伸功能恢復時間差異顯著(P<0.01)。

討 論

類風濕性關節炎是一種慢性、全身性、進行性、侵蝕性的以對稱性、多關節炎為主要臨床表現的免疫性疾病，滑膜異常增生侵蝕、破壞肌腱、韌帶、關節軟骨、軟骨下骨、關節囊，導致掌指關節畸形和掌指關節背伸功能喪失。RA 并發手指伸肌腱病理性斷裂發生率高，病理基礎是慢性滑膜炎，滑膜異常增生主要以腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 、白細胞介素(IL)-1、IL-6 等細胞因子和T、 B 淋巴細胞等多種免疫復合物的侵蝕、破壞[2]，使肌腱變性壞死、斷裂。其次，長病史RA患者腕關節破壞、增生，致使局部粗糙，骨纖維鞘管基底粗糙不平，肌腱在腕管內屈伸活動造成局部滑膜充血、水腫、黏連、瘢痕組織形成，張力及滑動摩擦阻力增加，囊腫破裂內容物腐蝕，造成肌腱斷裂；滑膜炎癥累及下尺橈關節，蝕破壞尺骨頭，環小指肌腱斷裂后，中指伸指肌腱向尺側滑脫，尺骨遠端骨贅與受損的肌腱之間的物理磨損加速了肌腱的損壞[3]。第三，長期反復發作的滑膜炎使手指伸肌支持帶下的滑膜充血、水腫，因腕管壓力增大致肌腱缺血、缺氧、變性壞死、斷裂[4]。第四，既往有多次局部封閉治療，肌腱內注射藥物，使肌腱水腫、充血、瘢痕形成，影響肌腱的血運、減弱細胞的生存能力，減少膠原蛋白合成，致使腱周組織纖維化、缺乏肌腱營養、彈性減退，發生黏連，導致肌腱結構紊亂、變性，脆弱、硬化易斷裂[5]。

伸指肌腱的修復重建主要采用肌腱移位和肌腱移植。采用食指固有伸肌腱重建環小指肌腱斷裂，小指可獨立伸指，食指固有伸肌移位后食指原有伸指功能仍能維持，對伸指、伸腕功能影響較小；編織縫合環指與中指伸直肌腱，中指環指伸指聯動，手指背伸功能正常。橈側伸腕短肌腱肌力強，與原有肌腱力線一致，移位后，伸腕肌力量可靠，常被用作移植動力腱[6]。同側掌長肌腱游離移植的方法修復也是較常用的方法。術中修整增厚的斷端，徹底切除肌腱周圍增生的滑膜及炎性組織，清理了肌腱滑移軌道，避免了肌腱再斷裂，不影響鄰近肌腱功能，早期積極適度功能鍛煉。手指背伸肌腱修復重建是一種徹底的能恢復手指背伸功能的手術治療方式，主要是通過手指背伸肌腱修復重建，術后積極適度功能鍛煉，促進手指背伸肌力恢復，實現手指的背伸功能。

肌腱斷裂早發現、早診斷、早預防、早治療。早期應用藥物治療4～6個月，滑膜炎仍然持續不緩解者，行肌腱周圍滑膜切除術治療是預防有肌腱斷裂前兆的關鍵，積極控制RA病情發展，阻止炎癥對肌腱的侵蝕破壞。長期伸肌腱腱鞘炎、肌腱周圍滑膜炎并懷疑有伸肌腱部分斷裂，或者有斷裂可能的應及時手術治療。既往有伸指肌腱斷裂史的，肌腱周圍腫塊持續增大，肌腱周圍滑膜炎持續不緩解，藥物療效欠佳，必須及時手術治療，預防肌腱斷裂再次發生。術后積極適度的功能訓練可促進手指功能恢復。

肌腱修復重建治療RA并發手伸指肌腱病理性斷裂，手術是安全有效的；RA滑膜炎期，藥物預防是有效且非常重要的；早期手術治療是預防手伸指肌腱病理性斷裂的關鍵；封閉治療避免肌腱間隙注射，藥量適當，連續治療不宜超過3次。

肌腱修復重建治療RA并發手指伸指肌腱斷裂是安全、有效的，聯合抗風濕藥物治療效果更佳。同時合理控制藥物劑量，減少不良反應，安全性更好，臨床效果肯定。

[1] 孫天斌，閆相斌.類風濕關節炎并發手指伸肌肌腱斷裂一例[J].中華風濕病學雜志，2002，6(1)：24.

[2] 丁漢飛，閆相斌.40例類風濕關節炎手術治療的中遠期療效觀察[J].實用醫技雜志，2006，21(13)：3828-3829.

[3] 雷林革，沈美華，何如祥,等，自發性伸拇長肌腱斷裂的臨床診治[J].實用骨科雜志，2012，1(18)：1064-1066.

[4] 沈尊理，賈萬新，侯明鐘,等，自發性伸指肌腱斷裂臨床分析[J].中國矯形外科雜志，2006，14(14)：1064-1066.

[5] 張紅星，朱一慧，張麗君,等，自發性手指伸肌腱斷裂的修復重建[J].實用手外科雜志，2008，(22)3:72-74.

[6] 張建平，張傳蕓，王凌椿,等，類風濕關節炎致自發性手部伸指肌腱斷裂的臨床治療與分析 [J].中外醫療，2007，(23)51:22-23.

(收稿：2016-09-17)

關節炎, 類風濕/外科學 @肌腱斷裂 @修復重建

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.031